二、妊娠合并甲状腺功能减退

甲状腺功能减退（hypothyroidism），简称甲减，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低的内分泌疾病，可分为临床甲减（over thypothyroidism）和亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）。

【对母儿的影响】

1.对孕产妇的影响  甲减患者妊娠早、晚期产科并发症均明显增加，如子痫前期、胎盘早剥，心力衰竭等。

2.对围产儿的影响  未经治疗的甲减孕妇，其胎儿流产、死亡、畸形、胎儿生长受限、先天性缺陷与智力发育迟缓的发生率增加。

【临床表现】

主要有全身疲乏、困倦、记忆力减退、食欲减退、声音嘶哑、便秘、言语徐缓、活动迟钝，表情呆滞，头发稀疏，皮肤干燥，体温低等，严重者出现心脏扩大、心包积液、心动过缓、键反射迟钝等症状和体征。

【诊断】

妊娠期甲减包括甲减患者妊娠及妊娠期新诊断甲减两类。根据妊娠特异性TSH和FT₄参考范围诊断临床甲减和亚临床甲减。对有下列高危因素者建议早期筛查：①妊娠前已服用甲状腺激素制剂者；②有甲亢、甲减、产后甲状腺炎、甲状腺部分切除及¹³¹I治疗者；③有甲状腺病家族史者；④已知存在甲状腺自身抗体者；⑤甲状腺肿大者；⑥提示存在甲减症状或体征者；⑦l型糖尿病患者；⑧患有其他自身免疫疾病者；⑨有颈部不适病史者；⑩不育妇女也应行TSH检查以除外甲减。

临床甲减：TSH高于妊娠期参考值上限，FT₄低于妊娠期参考值下限，结合症状可诊断。亚临床甲减：TSH高于妊娠期参考值的上限，FT₄正常；单纯低T₄血症：TSH正常，仅FT₄降低。

【处理】

治疗目的是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围，降低围产期不良结局的发生率，常需与内科医师共同管理。主要治疗药物为左旋甲状腺素（L-T₄）。

1.孕前处理  既往患有甲减的生育期妇女计划妊娠，调整L-T₄剂量，使TSH在正常范围，最好TSH＜2.5mlU/L。

2.临床甲减妊娠期处理  妊娠期母体与胎儿对甲状腺激素的需求量从妊娠第6周开始增加，直到孕20周达到平衡状态。所以，妊娠期间L-T₄用量较非孕期增加30%～50%，甲状腺功能应于妊娠28周前每4周监测1次，妊娠28～32周至少监测1次，根据甲状腺功能调整用药量，使TSH值于妊娠早期、中期、晚期分别控制在0.1～2.5mIU/L、0.2～3.OmIU/L、0.3～3.OmIU/L。

3.亚临床甲减妊娠期处理  对单纯亚临床甲减孕妇是否需要治疗，目前尚无一致意见。2017年美国甲状腺协会推荐如下：①对以下人群推荐使用L-T₄：亚临床甲减合并TPOAb阳性；TPOAb阴性，TSH＞lOmIU/L；②对以下人群不推荐使用L-T₄:TPOAb阴性，TSH正常（TSH在妊娠期特异参考范围内，或者无参考范围时＜4mIU/L）。

4.对单纯低T₄血症患者目前不推荐L-T₄治疗。

5.分娩后，L-T₄应减至孕前的剂量，产后6周需要再进行甲状腺功能检测。

6.除上述治疗外，孕期应加强营养指导，监测胎儿宫内发育情况迟缓；加强孕期和分娩期胎儿的监护，及时发现胎儿窘迫；除外其他产科因素应鼓励阴道试产，注意预防产后出血及产褥感染。

7.新生儿监护  新生儿出生后应查甲状腺功能，孕妇血中TGAb和TPOAb均可通过胎盘，导致胎儿甲减，影响胎儿发育。大多数甲减患儿症状轻微，T₄及TSH的测定是目前筛选检查甲减的主要方法。当出现T₄降低、TSH升高时，则可确诊为新生儿甲减。新生儿甲减治疗一般需维持2～3年。