四、生殖器疱疹

生殖器疱疹（genital herpes）是单纯疮疹病毒（herpes simplex virus，HSY）感染引起的STD，主要表现为生殖器及肛门皮肤溃疡，易复发。HSV属双链DNA病毒，分为HSV-1和HSV-2两个血清型。生殖器疱疹主要由HSV-2引起，占70%～90%。近年来，口-生殖器性行为方式导致HSV-1引起的生殖器疮疹比例逐渐增加至10%～30%。

【传播途径】

HSV-2存在于皮损渗液、子宫颈和阴道分泌物、精液和前列腺液中，主要通过性接触传播。

妊娠期生殖器疱疹致新生儿受累者，85％是产时通过产道而感染，10％为产后感染，仅5％为宫内感染，后者主要经胎盘或生殖道上行感染所致。胎儿或新生儿感染风险与生殖道HSV感染状况、型别、孕周及损伤性产科操作有关。近分娩时患生殖器疱疹的孕妇，母儿传播率为30%～50%，主要与高病毒载量和缺乏可透过胎盘的保护性抗体有关。有复发性疱疹病史或妊娠早期患生殖器疱疹的孕妇，母儿传播率不到1%。

【对胎儿和新生儿影响】

妊娠早期原发生殖器疱疹多数不会导致流产或死胎，而妊娠晚期原发感染可能与早产和胎儿生长受限有关。严重宫内感染病例罕见。新生儿感染表现形式多样，40％感染局限在皮肤、眼或口，30％发生脑炎等中枢神经系统疾病，32％出现播散性疾病，在播散性感染或颅内感染的幸存者中，20%～50％可出现严重发育障碍和中枢神经系统后遗症。

【临床表现与诊断】

1.临床表现  生殖器及肛门皮肤散在或簇集小水疱，破溃后形成糜烂或溃疡，自觉疼痛，常伴腹股沟淋巴结肿痛、发热、头痛、乏力等全身症状。

2.诊断  临床表现缺乏特异性，诊断需依据以下实验室检查：

（1）病毒培养：取皮损处标本行病毒培养、分型和药物敏感试验。

（2）核酸扩增试验：检测皮损标本、血液、脑脊液和子宫颈分泌物HSYDNA，可提高诊断敏感性，并可分型。

（3）抗原检测：直接免疫荧光法或酶联免疫试验检测皮损标本HSV抗原，是临床常用快速诊断方法。

（4）血清学检查：用ELISA检测孕妇血清及新生儿脐血中特异性HSY IgG、IgM，以判断孕妇感染状态；脐血中HSVIgM阳性，提示宫内感染。

【处理】

治疗原则是减轻症状，缩短病程，减少HSV排放，控制其传染性。妊娠早期应用阿昔洛韦，除短暂中性粒细胞减少症外，未发现对胎儿或新生儿的其他副作用。原发生殖器疱疹，阿昔洛韦400mg口服，每日3次，连用7～10日或伐昔洛韦1g口服，每日2次，连用7～10日；复发生殖器疱疹，阿昔洛韦400mg口服，每日3次，连用5日，或800mg口服，每日2次，连用5日；或伐昔洛韦500mg口服，每日2次，连用3日，或伐昔洛韦1g口服，每日一次，连用5日。阿昔洛韦也可制成软膏或霜剂局部涂布，但局部用药较口服用药疗效差，且易诱导耐药，因此不推荐使用。

妊娠36周起使用阿昔洛韦或伐昔洛韦抑制病毒复制，可降低分娩期HSV大量排放及剖宫产率。有活动性感染或前驱症状的孕妇自妊娠36周起，阿昔洛韦400mg口服，每日3次或伐昔洛韦500mg口服，每日2次，直至分娩。

产科处理：①有感染史的孕妇，分娩前应对可疑病变进行病毒培养或PCR检测，建议在妊娠35～36周定量检测血清IgG、IgM抗体。②有生殖道活动性疱疹或前驱症状者，建议剖宫产分娩。有感染史，但分娩时没有活动性生殖器病变不是剖宫产指征。③分娩时应避免有创操作如人工破膜、使用头皮电极、胎头吸引器或产钳助产术等，以减少新生儿暴露于HSV的机会。④活动性感染产妇，乳房若没有活动性损伤可以哺乳，但应严格洗手。⑤哺乳期可用阿昔洛韦和伐昔洛韦，该药在乳汁中药物浓度很低。