一、绿风内障

绿风内障是以眼珠变硬，瞳神散大，瞳色淡绿，视力锐减，伴有恶心呕吐、头目剧痛为主要临床特征的眼病。又名绿风、绿盲、绿水灌瞳等。唐代《外台秘要》所载“绿翳青盲”颇类本病。至《太平圣惠方》始记载有“绿风内障”病名。《龙树菩萨眼论》对本病论述较为详尽，谓 “若眼初觉患者，头微旋，额角偏痛，连眼眶骨及鼻额时时痛，眼涩，兼有花，睛时痛”；又曰：“初患皆从一眼前恶，恶后必相牵俱损。其状妇人患多于男子……初觉即急疗之……若瞳人开张，兼有青色，绝见三光者，拱手无方可救。”《秘传眼科龙木论·绿风内障》中还记载了本病发作时可出现“呕吐恶心”之症等。该病瞳神变化的描述又以《证治准绳·杂病·七窍门》最为详细，曰：“瞳神气色浊而不清，其色如黄云之笼翠岫。”本病是常见的致盲眼病之一，发病急，病情危重，应及时治疗。多见于40岁以上的中老年人，可双眼先后或同时发病，女性居多，多因情志波动或劳累过度诱发。

绿风内障类似于西医学之急性闭角型青光眼急性发作期，睫状环阻塞性青光眼可参考本病辨证论治。

【病因病机】

《外台秘要·眼疾品类不同候》认为“内肝管缺，眼孔不通”则引发本病。《证治准绳·杂病·七窍门》认为本病乃“痰湿所致，火郁、忧思、忿怒之过”。结合临床归纳如下：

1.邪热内犯，肝胆火热亢盛，热极生风，风火上攻头目，目中玄府闭塞，神水排出受阻，积于眼内所致。

2.情志过激，气郁化火，气火上逆，目中玄府闭塞，神水排出不畅，蓄积于目中所致。

3.脾湿生痰，痰郁化热，痰火郁结，上攻于目，阻塞玄府，神水滞留目内而致。

【临床表现】

1.自觉症状  起病急骤，眼胀欲脱，患眼同侧头痛如劈，视灯光如彩虹，视物不清或视力骤降。常伴有恶心、呕吐等全身症状，易被误诊为胃肠疾病。

2.眼部检查  胞睑肿胀，抱轮红赤或白睛混赤，黑睛雾状水肿，黑睛后壁可有黄仁色素附着；黄仁晦暗，纹理模糊，展缩失灵，瞳神中度散大，瞳色淡绿；视力急降，常为指数或手动，严重时仅存光感；目珠胀硬，坚硬如石。

3.实验室及特殊检查

（1）眼压检查  眼压升高，多在50mmHg以上，状者可达80mmHg左右。

（2）房角镜检查  房角粘连甚或关闭；观察高眼压和低眼压时前房角是否有狭窄（判断房角属窄Ⅰ、窄Ⅱ、窄Ⅲ、窄Ⅳ）、粘连及粘连的程度，对诊断和治疗均有重要恁义。

（3）视野检查  早期视野可正常，反复发作后可致视野缺损。

【诊断依据】

1.发病急骤，视力急降。

2.头眼胀痛，恶心呕吐、目珠胀硬，眼压明显升高。

3.抱轮红赤或白睛混赤、肿胀，黑睛雾状水肿。

4.瞳神中度散大，展缩不灵。

5.前房极浅，房角部分或全部关闭。

【鉴别诊断】

本病应与天行赤眼、瞳神紧小进行鉴别，其内容详见表12-1。

表12-1  天行赤眼、瞳神紧小、绿风内障的鉴别表

【治疗】

本病主要与风、火、痰、郁导致目窍不利，瞳神散大，玄府闭塞，眼孔不通，进而神水瘀滞有关，治疗应消除病因，开通玄府，宜壅滞，缩瞳神。本病对视力损害极大，甚至可致失明，故治疗以挽救视力为先，尤以缩瞳为要，如《证治准绳》所说：“病既急者，以收瞳神为先，瞳神但得收复，目即有生意。”临证多采用中西医结合方法进行救治，待眼压控制后，应采取手术治疗；术后可采用益气活血利水法，以提高其视功能。

1.辨证论治

（1）风火攻目证

证候：发病急骤，视力锐减，头痛如劈，目珠胀硬，胞睑红肿，白睛混赤肿胀，黑睛雾状水肿，前房极浅，黄仁晦暗，瞳神中度散大，展缩不灵，房角关闭甚或粘连；多伴有恶心、呕吐等全身症状；舌红苔黄，脉弦数。

辨证分析：肝开窍于目，头颞部属胆经，肝胆风火相煽交炽，上攻头目，导致目中玄府闭塞，神水瘀积，故头痛如劈，目珠胀硬，黑睛水肿，视力锐减，胞睑红肿，白睛混赤肿胀；风性开泄，火性升散，故瞳神中度散大，展缩不灵；气火上逆，胃气失和，故恶心呕吐；舌红苔黄、脉弦数为肝胆火旺之候。

治法：清热泻火，平肝息风。

方药：绿风羚羊饮^[117]加减。头痛甚者宜加钩藤、菊花、白芍，以增息风止痛之功；伴有恶心、呕吐者，可加陈皮、半夏以降逆止呕；目珠胀硬，神水积滞者，常加猪苓、通草、泽泻以利水泄热。

（2）气火上逆证

证候：眼症同上；伴有胸闷嗳气，恶心、呕吐，口苦；舌红苔黄，脉弦数。

辨证分析：肝郁气滞，故胸闷嗳气；肝郁化火，气火上逆攻目，玄府郁闭，神水瘀积，故致眼胀头痛，眼珠变硬，视物不清；肝郁化火，故口苦；舌红苔黄，脉弦而数。

治法：疏肝解郁，泻火降逆。

方药：丹栀逍遥散^[18]合左金丸^[26]加减。胸闷胁肋胀者，加枳壳、香附以行气止痛；目珠胀甚者，加石决明平肝清热。

（3）痰火郁结证

证候：眼症同前；常伴身热面赤，动辄眩晕、呕吐痰涎；舌红苔黄，脉弦滑。

辨证分析：脾湿生痰，郁久则化火生风，风痰夹火上攻头目，致清窍受阻，玄府闭塞，神水潴留，故头目胀痛，目珠坚硬，瞳神散大，视力骤降；痰火内盛，气机失常，故见身热面赤，动辄眩晕、呕吐痰涎；舌红苔黄、脉弦滑为痰火之候。

治法：降火逐痰。

方药：将军定痛丸^[89]加减。若动辄眩晕、呕吐甚者，加天竺黄、竹茹、藿香等以清火化痰、降逆止呕。

2.急救治疗

（1）滴用滴眼液  ①缩瞳剂：用1%～2％毛果芸香碱滴眼液，急性发作时每3～5分钟滴1次，共3次；然后每30分钟滴1次，共4次；以后改为每小时滴1次，待眼压下降至正常后改为每日3～4次。②β-肾上腺素能受体阻滞剂：可以抑制房水生成，但患有心传导阻滞、窦房结病变、支气管哮喘者忌用。如0.25%～0.5％马来酸噻吗洛尔或盐酸倍他洛尔，每日2次。③碳酸酐酶抑制剂：如1％布林佐胺滴眼液，每日2～3次，全身副作用较少。④糖皮质激素类滴眼液：可用1％醋酸泼尼松龙滴眼液滴眼，每日3次，急性发作时每小时1次。

（2）全身用药  ①高渗脱水剂：可选用甘露醇、山梨醇及甘油等，如用20％甘露醇溶液静脉快速滴注。②碳酸酐酶抑制剂：能抑制房水分泌，可选用醋甲唑胺等口服，注意磺胺类过敏、肾功能及肾上腺皮质功能严重减退者禁用。

如用药后眼压下降不明显，可行前房穿刺术以降低眼压。

（3）手术治疗  经上述治疗后，根据眼压恢复情况及房角粘连的范围来选择手术方式。若眼压恢复在正常范围，房角开放或粘连不超过1/3者，可行周边虹膜切除术或YAG激光虹膜切开术；若眼压不能恢复到正常范围，房角广泛粘连者，可行小梁切除术或其他滤过性手术。

3.其他治法

（1）中成药治疗  本病经手术治疗眼压己控制的患者，可服用益脉康（灯盏细辛）、川芎嗪等活血化瘀治疗。

（2）针刺治疗  可缓解头眼疼痛及恶心、呕吐等全身症状，对视功能有一定保护作用。主穴：睛明、上睛明、风池、太阳、四白、合谷、神门、百会。配穴：风火攻目证选曲池、外关；气火上逆证选行间、太冲；痰火郁结证选丰隆、足三里等。恶心呕吐明显者加内关、胃俞。以上均用捻转提插之泻法，行手法至有明显针感后出针，或留针10分钟。疼痛严重者可于大敦、合谷、角孙、太阳等穴点刺放血。

【预防与调护】

1.早发现早治疗。对疑似患者或有家族遗传病史的人群应追踪观察，并避免在暗处久留或工作。

2.避免情志过激及情志抑郁，减少诱发因素。

3.若一眼已发生绿风内障，另一眼虽无症状，亦应进行预防性治疗，以免耽误病情。

4.忌辛辣刺激之品，适量饮水，戒烟酒。

5.切记不可误点散瞳药或使用颠茄类药物，以免引起眼压升高。