第二节 凝脂翳

凝脂翳是指黑睛生翳，状如凝脂，多伴有黄液上冲的急重眼病。该病名首载于《证治准绳·杂病·七窍门》，而《审视瑶函·凝脂翳症》中对其症状特点和预后均有较详细的阐述，认为“此症为疾最急，昏瞽者十有七八，其病非一端，起在风轮上，有点，初生如星，色白，中有，如针刺伤；后渐渐长大，变为黄色，亦渐大为窟者。”多为单眼发病，夏秋收割季节多见，素有漏睛者易患。一般起病急，病情危重，若不及时治疗或处理不当，每易迅速毁坏黑睛，甚至黑睛溃破，黄仁绽出，变生蟹睛恶候，视力发生严重障碍，甚或失明，愈后视力多受影响。

本病相当于西医学的细菌性角膜炎，主要指匐行性角膜溃疡和绿脓杆菌性角膜溃疡。前者多因角膜外伤后葡萄球菌、肺炎链球菌、链球菌、肠道杆菌等感染所致，后者专指角膜外伤后绿脓杆菌感染引起。

【病因病机】

《诸病源候论·目病诸候·目内有丁候》认为，本病因“脏腑热盛，热乘于腑，气冲于目，热气结聚＂；而《证治准绳·杂病·七窍门》则指出，若黑睛“四围见有瘀滞者，因血阻道路，清汁不得升运之故。若四围不见瘀赤之甚者，其内络深处，必有阻滞之故”。结合临床归纳如下：

1.黑睛外伤，风热邪毒乘伤袭人，黑睛被染；或素有漏睛，邪毒已伏，更易乘伤客目而发病。

2.外邪入里，蕴遏化热，或嗜食辛煿，脏腑热盛，肝胆热毒上灼黑睛，壅滞蓄腐。

3.久病之后气虚阴伤，正气不足，外邪滞留，致黑睛溃陷，缠绵不愈。

【临床表现】

1.自觉症状  发病急，常在黑睛外伤后24～48小时发病。初起时眼内涩痛，或灼热刺痛，畏光流泪，眵黄黏稠，视物模糊。病情进展，严重者症见头目剧痛，羞明难睁，热泪如汤，视力剧降。

2.眼部检查  初病时胞睑稍微肿胀，抱轮红赤或白睛混赤，黑睛生裘，大如米粒或绿豆，色灰白，表面混浊，边缘不清，中部凹陷，上覆薄脂；病重者胞睑红肿，白睛混赤浮肿，黑睛如覆一片凝脂，色黄白，肥浮脆嫩，凹陷扩大加深，甚至可延及整个黑睛；常兼黑睛后壁沉着物、神水混浊或黄液上冲（图11-3、彩图11-4、彩图11-5），黄液量多时可遮掩整个瞳神。若病情继续发展，可引起黑睛变簿，甚或穿孔，致黄仁绽出而成蟹睛症。若初起眵泪及凝脂即为黄绿色者，则其病势更为凶险，可于数日内导致黑睛全部毁坏而溃破，或脓攻全珠，眼珠塌陷而失明。

3.实验室及特殊检查  角膜病变组织刮片涂片检查和病原体培养可发现致病菌，如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、链球菌、肠道杆菌或绿脓杆菌。

【诊断依据】

1.常有黑睛外伤史，或同时伴有漏睛病史。

2.黑睛生翳如米粒样，表面浮嫩，边缘不清，继则扩大溃陷，上覆凝脂；2%荧光素钠溶液染色阳性；常伴黄液上冲。若眵泪、凝脂及黄液上冲呈黄绿色者，疑为绿脓杆菌所致。

3.角膜刮片涂片及细菌培养有助于诊断。

【鉴别诊断】

本病早期须与聚星障相鉴别，详见表11-1。

表11一1  凝脂翳早期与聚星障的鉴别

【治疗】

本病起病急，来势猛，发展快，症状重，变化多，宜综合救治。

1.辨证论治

（1）风热壅盛证

证候：病变初起，头目疼痛，羞明流泪，视力减退，抱轮红赤，黑睛生翳如星，色呈灰白，边缘不清，上覆薄脂；舌质红，苔薄黄，脉浮数。

辨证分析：黑睛表层外伤，风热邪毒因伤袭人；风热壅盛，邪毒结聚黑睛，故黑睛生翳，如覆薄脂，抱轮红赤；头目疼痛、羞明流泪及舌脉表现均为风热外袭之候。

治法：祛风清热，退翳明目。

方药；新制柴连汤^[127]加减。若见白睛混赤者，可加金银花、蒲公英、千里光等以清热解毒。

（2）里热炽盛证

证候：头目剧痛，羞明难睁，热泪如汤，眵多黏稠，视力障碍，胞睑红肿，白睛混赤浮肿，黑睛生翳，窟陷深阔，凝脂大片，神水混浊，黄液上冲，眵泪、凝脂色黄或黄绿；常伴发热口渴，溲赤便秘；舌红，苔黄厚，脉弦数或脉数有力。

辨证分析：外邪入里化热，或脏腑素有积热，里热炽盛，肝胆火炽，热毒上攻黑睛，壅结蓄腐为脓，故有黑睛翳障深阔、凝脂大片、黄液上冲、白睛混赤浮肿、头目剧痛、眵泪凝脂色黄或黄绿等眼症；发热口渴、溲赤便秘及舌脉表现均为热盛腑实之候。

治法：泻火解毒，退翳明目。

方药：四顺清凉饮子^[36]加减。常加金银花、野菊花、紫花地丁、败酱草、蒲公英以清热解毒；眼赤热肿痛较重者，可加牡丹皮、玄参、乳香、没药以凉血化瘀；口渴便秘明显者，可加天花粉、生石膏、芒硝，以增清热生津、泻火通腑之功。黄液上冲者，可用眼珠泄脓方^[109]加减。

（3）气阴两虚证

证候：眼痛羞明较轻，眼内干涩，抱轮微红，黑睛溃陷，凝脂减薄，但日久不敛；常伴口燥咽干，或体倦便溏；舌红脉细数，或舌淡脉弱。

辨证分析：病情日久，久病必虚，正虚无力抗邪，余邪未尽，故见黑睛溃陷、凝脂减薄、抱轮微红且日久不敛等眼症；口燥咽干或体倦便溏及舌脉表现均为气阴两虚之候。

治法：偏阴虚者，滋阴退翳；偏气虚者，益气退翳。

方药：偏于阴虚者，用滋阴退翳汤^[123]或海藏地黄散^[101]加减；偏于气虚者，用托里消毒散^[49]去陈皮，加蝉蜕、木贼以祛风退翳。

2.外治

（1）点眼  ①清热解毒类中药滴眼液：如鱼腥草滴眼液。②抗生素类滴眼液：开始可用 0.5％左氧氟沙星滴眼液或0.3％妥布霉素滴眼液等，待细菌培养结果明确后选用敏感的抗生素滴眼液滴眼。③散瞳类滴眼液或眼用凝胶：如1％硫酸阿托品滴眼液或眼用凝胶，以防瞳神干缺。④抗生素类眼膏：如氧氟沙星眼膏，或0.5％红霉素眼膏，睡前涂眼。

（2）熏洗及湿热敷  可用金银花、板蓝根、野菊花、大青叶、千里光、荆芥、防风等水煎熏眼；或过滤药汁，待微温时冲洗眼部；或以毛巾浸泡后湿热敷眼部，每日1～3次。

（3）球结膜下注射  可选用敏感抗生素作结膜下注射。

（4）手术  如病灶清创联合结膜瓣遮盖术；黑睛将要溃破者，可采取板层角膜移植术或穿透性角膜移植术；黑睛已经溃穿者，眼珠内容物脱出，则须行眼内容物剜出术。

3.其他治法

（1）中成药治疗  有风热表现者可用银翘解毒片，热毒较重者用牛黄解毒丸。

（2）针剌治疗  取睛明、承泣、丝竹空、攒竹、阳白、太阳、翳明、合谷、肝俞等，每次选3～5穴，交替轮取，泻法为主，每日1次。

（3）西药治疗  可予全身足量抗生素药物治疗。

【预防与调护】

1.防止黑睛外伤  注意劳动保护，防止黑睛外伤。佩戴隐形眼镜者须注意佩戴卫生。一旦黑睛损伤，应及时就诊。

2.及时处理漏睛  素患漏睛者应及时处理，根除病灶。若在发病期间，可每日冲洗泪道或做泪点封闭。

3.注意黑睛异物处理  黑睛异物处理时要注意无菌操作，做到器械药品消毒严格、无污染，术前洗限，术后预防感染，次日复诊。

4.重视床边隔离  对疑脂翳属绿脓杆荫所致的住院患者应实行床边隔离。

5.其他  饮食宜清淡，少食辛辣炙煿之物，并保持二便通畅，以使内火下泻，病情减轻。特别是黑睛行将穿孔者，应避免剧烈咳嗽及便秘，以防穿孔。