免费问诊 
王某，女，18岁。自幼每到冬天，耳朵、双手足常起一片片红色斑块，自觉灼痛、麻木，时觉剧痒。天气转暖后自愈。一周前降温，双耳及手足红肿斑块又起。
冻疮是人体遭受寒邪侵袭所引起的局部性或全身性损伤。临床上以暴露部位的局部性冻疮最为常见。局部性冻疮以局部肿胀发凉、痛痒、疼痛、皮肤紫斑，或起水庖、溃烂为主要表现，气候转暖后自愈，易复发。全身性冻伤以体温下降，四肢僵硬，甚则阳气厥脱为主要表现，若不及时救治，可危及生命。冻疮病名始见于《诸病源候论》。局部性冻疮常根据受冻部位的不同，分别称为“水浸足”“水浸手”“战壕足”“冻烂疮”等。
本病相当于西医学的冻伤。
【病因病机】
本病的发病原因主要为寒冷侵袭。《诸病源候论·冻烂肿疮候》曰：“严冬之月，触冒风雪寒毒之气，伤于肌肤，血气壅涩，因即琼冻，掀赤疼痛，便成冻疮。＂尤其是在潮湿、刮风、长时间不活动等情况下受寒冷侵袭更易发生。平素气血衰弱、疲劳、饥饿、对寒冷敏感，亦容易导致本病发生。
寒性凝滞、收引，为阴邪、伤阳气。寒冷侵袭，直接损伤肌表及卫阳，血泣则不通，致局部营卫失和，营强卫弱，营阴外溢致局部水肿、水泡、痛痒而为冻疮。重者直接导致局部血脉闭阻，肌肤筋骨失养坏死。若淤滞化热或复感他邪，热毒蕴结，肉腐成脓则溃烂成疮，损及筋骨。暴受寒冻，可致阳气绝于外，荣卫结涩，不复流通而成厥脱之证，可致死。此外，暴冻着热、暴热着冻也可导致气血运行违常，营卫失和而肌肤坏死成疮。
西医学认为，冻伤损伤程度与寒冷的强度、风速、湿度、受冻时间及人体局部和全身的状态有直接关系。寒冷使皮肤血管收缩、局部皮肤缺血缺氧、代谢失常，久之血管麻痹扩张、淤血、血浆渗出引起局部组织水肿、水瘛形成及组织坏死、溃疡形成。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 以儿童、妇女为多见。有在低温环境下长时间停留受冻史。
①局部性冻疮 主要发生在手足、耳郭、面颊等暴露部位，多呈对称性。轻者受冻部位先有寒冷感和针刺样疼痛，皮肤呈苍白、发凉，继则出现红肿硬结或斑块，自觉灼痛、麻木、瘙痒；重者受冻部位皮肤呈灰白、暗红或紫色，并有大小不等的水庖或肿块，疼痛剧烈，或局部感觉迟钝甚则消失。如果出现紫血痀，势将腐烂，溃后渗液、流脓，甚至形成溃疡，严重的可导致肌肉、筋骨损伤。冻疮轻症一般经10天左右痊愈，愈后不留瘢痕，重症患者往往需经1~2个月，或气温转暖时方能痊愈。
根据冻疮复温解冻后的损伤程度，可将其分为4度。
Ⅰ度（红斑性冻疮）：损伤在表皮层。局部皮肤红斑、水肿，自觉发热、瓶痒或灼痛，5~7天开始干燥脱屑，愈后不留瘢痕。
Ⅱ度（水庖性冻疮）：损伤达真皮层。皮肤红肿更加显著，有水瘛或大抱形成，疤内液体色黄或呈血性。疼痛较剧烈，对冷、热、针刺感觉不敏感尸若无感染，局部干燥结痂，经2~3周脱痐愈合，一般无瘢痕。
Ⅲ度（腐蚀性冻疮）：损伤达全皮层或深及皮下组织，创面由苍臼变为黑褐色，皮肤温度极低，触之冰冷，痛觉迟钝或消失。一般呈干性坏疽，坏死皮肤周闱红肿、疼痛，可出现血性水疤。若无感染，坏死组织干燥成痴，脱落后形成肉芽创面，愈合后遗留瘢痕。
Ⅳ度（坏死性冻疮）：损伤深达肌肉、骨骼。表现类似Ⅲ度冻疮。局部组织坏死，分为干性坏疽和湿性坏疽。干性坏疽表现为坏死组织周围有炎症反应，肢端坏死脱落后可致残；并发感染后成湿性坏疽，可有发热、寒战等全身症状，甚至发生内陷而危及生命。
②全身性冻伤 开始时全身血管收缩．发生寒战；随着体温的下降，患者出现肤色苍白、发组、知觉迟钝、头晕、四肢无力、昏昏欲睡等表现；继而出现肢体麻木、僵硬，幻觉，视力或听力减退，意识模糊，呼吸浅快，脉搏细弱，知觉消失，甚至昏迷，心律失常，呼吸抑制，如不及时抢救，可导致死亡。
（2）辅助检查 Ⅳ度冻疮怀疑有骨坏死时，可行X线检查。出现湿性坏疽或合并肺部感染时，血常规白细胞总数和中性粒细胞比例升高降钙素原升高。创面有脓液时，可做脓液细菌培养及药敏试验。
2.鉴别诊断
（1）雷诺综合征（肢端动脉痉挛症） 雷诺综合征因寒冷和精神刺激后双手出现发凉苍白，继而紫组、潮红，最后恢复正常的三色变化。多与免疫功能异常有关。多见于青年女性，好发于双手，诱发因素解除后，症状可即时改善。
（2）类丹毒 多发生于接触鱼类或猪肉的手部，手指和手背出现边界清楚的紫红色斑状肿块，边缘部分稍高起，不化脓，也不破溃，可有水疤。自觉猪痒或刺痛。一般2周内自愈、不会溃烂。
【治疗】
本病治疗以温经散寒、补阳通脉为原则。I度、Il度冻疮以外治为主，II度、W度冻疮要内外合治。全身性冻伤要立即抢救复温，采取综合措施抢救。
1.辨证论治
（1）寒疑血疫证
证候：局部麻木冷痛，肤色青紫或暗红，肿胀结块、或有水疤，发痒，手足冰冷；舌淡苔白，脉沉或沉细。
治法：温经散寒，养血通脉。
方药：当归四逆汤或桂枝加当归汤加减。常用当归、桂枝、芍药、细辛、通草、大枣、炙甘草。可加黄苠、丹参、红花。
（2）寒盛阳衰证
证候：时时寒战，四肢厥冷，感觉麻木，幻听幻视，意识模糊，蚂卧嗜睡，呼吸微弱，甚则神志不清；舌淡紫苔白，脉微欲绝。
治法：回阳救脱，散寒通脉。
方药：四逆加人参汤或参附汤加味。常用制附子、干姜、人参、炙甘草等。
（3）寒凝化热证
证候：冻伤后局部坏死，疮面溃烂流脓，四周红肿色暗，疼痛加重；伴发热口干；舌红苔黄，脉数。
治法：清热解毒，活血止痛。
方药：四妙勇安汤加味。常用金银花、玄参、当归、甘草。热盛者，加蒲公英、紫花地丁；气虚者，加黄苠；疼痛甚者，加延胡索、炙乳香、炙没药等。
（4）气虚血瘀证
证候：神疲体倦，气短懒言，面色少华，疮面不敛，疮周暗红漫肿，麻木；舌淡，苔白，脉细弱或虚大无力。
治法：益气养血，祛瘀通脉。
方药：人参养荣汤或八珍汤合桂枝汤加减。常用人参、白术、获笭、甘草、陈皮、黄苠、当归、白芍、熟地黄、五味子、桂心、远志、桂枝、大枣。
2.外治疗法
（1）Ⅰ度、Ⅱ度冻疮 用云香精液或以红灵酒或生姜辣椒酐外擦，每日数次；轻揉按摩患处，每天2~3次，用于红肿痛痒未溃者；或用冻疮音或阳和解凝膏外涂。有水疤的11度冻疮应在局部消毒后，用无菌注射器抽出疤液，或用无菌剪刀在水疤低位剪小口放出瘛液，外涂冻疮膏、红油膏或生肌白玉膏等。
（2）Ⅲ度、Ⅳ度冻疮 患处及周围皮肤消毒后，有水疤或血疤者用注射器抽液后用红油膏纱布包扎保暖；有溃烂时，用湿润烧伤膏外涂或制成油纱条外敷以液化清除坏死组织，根据创面液化情况及时换药，或红油膏掺八二丹外敷腐脱坏死组织。腐脱新生时，选用生肌药物如湿润烧伤膏、红油膏、康复新液等换药，促进溃疡愈合。局部坏死严重，骨脱筋连者，可配合手术清除坏死组织。肢端全部坏死者，待界限清楚后或湿性坏疽威胁生命时，可行截肢（趾、指）术。
3.其他疗法
（1）急救和复温 严重的全身性冻伤患者必须立即采取急救措施，迅速使患者脱离寒冷环境，首先脱去冰冷潮湿的衣服、鞋袜（如衣服、鞋袜连同肢体冻结者，不可勉强，以免造成皮肤撕脱，待复温融化后脱下或剪开）。复温用快速复温法，以40~42'C恒温温水浸泡肢体或浸浴全身，水量要足够，要求在15~30分钟内使体温接近正常，温水浸泡至肢端转红润，皮温达 36'C左右。可给予姜汤、糖水等温热饮料，必要时静脉输入加温（不超过37'C)的葡萄糖溶液、低分子右旋糖酐、能量合剂等。早期复温过程中，严禁用雪搓、用火烤或冷水浴等。在急救时，如一时无法获得温水，可将冻肢置于救护者怀中或腋下复温。
（2）西医治疗 全身性冻伤复温后注意维护身体功能，防治休克和维护呼吸功能，保持呼吸道通畅，防治肺部感染，防治脑水肿和肾功能不全，并根据情况给予补液、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、改善循环、营养支持、防治感染、保护脏器功能等对症支持治疗。广泛Ⅱ度或Ⅲ度以上冻疮需注射破伤风抗毒素。
【预防与调护】
1.积极参加体育锻炼可改善肢体循环。对冻疮反复发作者，预防冻疮的最佳时机是秋末冬初，循序渐进地以冷水洗脸、洗手、洗足甚至洗澡，提高耐寒能力。
2.在寒冷环境下工作的人员注意防寒保暖，改善必要的防寒设备。尤其对手、足、耳、鼻等暴露部位应加强保护，可涂防冻霜剂。
3.冬季注意防冻、保暖防止潮湿，不穿过紧鞋袜。冬天户外作业静止时间不宜过长，应适当活动，以促进血液循环。
4.受冻后不宜立即用火烤，防止溃烂成疮。
5.冻疮未溃发痒时切忌用力捅抓，防止皮肤破伤感染。
