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王某，女，62岁。3个月前出现右下肢肿胀疼痛，以下肢与膝关节周围为甚，久站或劳累后症状加重，休息后可缓解，无明显发凉、麻木，活动不受限。3天前右下肢疼痛突然加重，以右下肢外侧为重，呈抽掣样疼痛，右足不能着地，活动明显受限。
淋巴水肿是淋巴液回流障碍导致淋巴液在皮下组织持续积聚，甚则引起纤维组织增生的一种慢性进展性疾病。其临床特点是好发于四肢，以下肢最常见，表现为肢体肿胀，早期多呈凹陷性水肿，休息或患肢抬高后水肿减轻，后期患部皮肤及皮下组织纤维增生，汗腺、皮脂腺均遭到破坏，皮肤粗糙增厚，坚如象皮，故又称“象皮肿＂，并可继发感染，形成溃疡，少数可恶变。见彩图13-17。
本病属于中医学“大脚风”“象皮腿”的范畴。
【病因病机】
本病的发生主要是由于摄生不慎，久居湿地，寒湿之邪入侵，留恋不去，日久化热，流注下肢，阻塞经络；或脾虚水停，痰湿内生，阻遏气机，经络阻塞不通，气血瘀滞不行所致。《潜斋医案》记载：“凡水乡农人，多患脚肿，俗名大脚风……此因伤络痪凝，气血阻痹，风湿热杂合之邪袭入而不能出也。“总之，本病初期多为脾虚寒湿阻络，湿热蕴滞；病程日久，则多为痰湿阻络，气滞血瘀。
西医学认为，本病根据发病原因可分为两大类：心原发性淋巴水肿：由淋巴管发育异常所致。＠继发性淋巴水肿：正常淋巴管因后天原因而阻塞，常见原因有感染（如丝虫感染和链球菌感染引起淋巴管纤维性阻塞）、损伤（如手术、放疗、灼伤等引起局部组织纤维化，淋巴管阻塞）及恶性肿瘤浸润或阻塞。无论何种病因，淋巴管阻塞后所引起的病理变化大致相同，开始是阻塞远侧的淋巴管扩张，瓣膜破坏，淋巴液瘀积，由于淋巴液的蛋白含量较高而易凝结，有利于成纤维细胞的增生，因而皮内和皮下组织产生大量纤维，加重淋巴管的阻塞，脂肪组织被大量纤维组织代替，皮肤及皮下组织极度增厚。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 淋巴水肿的病因不同，临床表现各有其特点。以下介绍几种主要类型的淋巴水肿。
1）原发性淋巴水肿
①早发性淋巴水肿 是原发性淋巴水肿中最常见的一种类型。30岁以下的青少年女性多见。起病初期肿胀局限于足及踝部，月经期时、长时间站立、劳累，水肿可加重。休息及患肢抬高后水肿则减轻。待水肿逐渐加重，病变可向上蔓延至小腿，少数患者可达整个下肢。一般常累及单侧肢体，较少为双侧性。病变后期肢体可明显增粗，皮肤、皮下组织增厚、变硬，但很少发生溃疡。
②遗传性淋巴水肿 在同一家庭中可有多人患此病。发病于出生后，常累及一侧肢体，往往局限在小腿以下。本病罕见。
此外，还有单纯肢体出现局限性或弥漫性水肿，不伴有感染征。
2）继发性淋巴水肿
①丝虫病性淋巴水肿 丝虫病在我国东南沿海地区较为流行，这种水肿病患者的年龄在 20~50岁之间，男性较多见。丝虫感染初期均有发热及局部胀痛等主要表现。有的数年发作l次，有的1年数次。有的几小时即消退，有的可持续5~6天。反复的丝虫感染可使受累的淋巴管狭窄、闭塞，以致在后期出现淋巴水肿。此时丝虫的成虫均已死亡，微丝蚴也不再出现。但可根据其病史做出诊断。本病多发生于下肢，其次是阴襄。
②细菌感染性淋巴水肿 有反复发作丹毒的病史，屡次发作后造成了淋巴管的阻塞，引起淋巴水肿，多见于下肢。初为凹陷性水肿，以后皮肤及皮下组织纤维增生，汗腺、皮脂腺遭到破坏，皮肤粗糙，硬如皮革。有时表面呈桑楛状，出现究状增生物。有些患者的皮肤可裂开，渗出淋巴液。少数可发生慢性溃疡。
③肿瘤性淋巴水肿 淋巴系统恶性肿瘤和淋巴转移性肿瘤，可以阻塞淋巴管而发生淋巴水肿。肿瘤性淋巴水肿呈无痛性、进行性发展。初肿于肢体近端，以后延伸到远端。淋巴结的转移性肿瘤多来源于乳腺、宫颈、阴唇、前列腺、膀胱、睾丸或骨骼的癌症。有时原发灶小，不易发觉，而淋巴水肿却可以比较明显，因此对于原因不明的淋巴水肿患者应注意肿瘤存在的可能性。必要时可行淋巴结活检。
④淋巴结清除术及放射治疗后淋巴水肿 这类淋巴水肿临床上较常见的是乳腺癌根治术后引起的上肢淋巴水肿，一般在术后肢体开始活动时即有近侧上肢的轻度水肿。有的患者术后做过多次放射治疗，X线使组织纤维化，阻塞淋巴管，亦可引起淋巴水肿，可在根治术后数年发生。
（2）辅助检查 X线淋巴管造影是诊断淋巴系统疾病重要的检查手段之一。淋巴造影有一定的并发症，常见并发症如发热、肢体肿胀疼痛和胃肠反应，少见且严重的并发症是肺梗死。近年研究表明，这些并发症的产生与造影剂的注射量和注射速度有关。
放射性核素淋巴造影可见到淋巴影迹增深、增粗、外渗、阻断、侧支形成征象。淋巴结转移者，还可见到淋巴结影迹增大。
2.鉴别诊断
（1）全身疾病性水肿 营养不良、肾病、心力衰竭、黏液性水肿等均可产生双下肢水肿。当下肢淋巴水肿呈双侧性时，应注意予以鉴别，通常经过详细地询问病史、体格检查和必要的其他检查后，其鉴别诊断并不困难。
（2）深静脉血栓性水肿 多见于妊娠、产后或手术后，发病急，整个患肢出现肿胀发热、疼痛或压痛，有时皮色红紫，浅静脉曲张，股三角区压痛，或小腿排肠肌有明显压痛，慢性期皮肤可有色素沉着，甚至皮肤溃疡。抬高患肢休息后肿胀多减轻。
（3）血管神经性水肿 通常是受某些致敏性因素的刺激而发生，发病急骤，经过积极治疗，水肿可迅速消退，水肿可呈间歇性发作；而淋巴水肿患者发病缓慢，水肿不易消退，而且有逐渐加重的趋势。
（4）动静脉瘘肢体肿胀 比淋巴水肿轻，局部温度升高，可见大范围的静脉曲张，并可听到血管杂音，患肢较健侧增粗、增长，均为动静脉痰水肿的特点。
【治疗】
1.辨证论治
（1）脾虚湿阻证
证候：患肢明显水肿，压之凹陷，不随手而起，肿痛；舌质淡，体胖，边有齿痕，苔白腻，脉濡。
治法：健脾利湿，活血通络。
方药：人参健脾丸合参芩白术散加减。常用人参、白术、茯苓、陈皮、木香、砂仁、黄芪、当归、酸枣仁、远志、薏苡仁、莲子、白扁豆、桔梗等。阳虚偏甚者，加炮姜、肉桂；下肢肿胀明显者，加泽兰、猪苓；皮肤紫暗者，加当归、鸡血藤、赤芍等。
（2）湿热下注证
证候：患肢皮肤掀红灼热，边界清楚，肿胀，疼痛；伴有寒战、发热，骨节酸痛；舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，活血消肿。
方药：萆薢渗湿汤合五神汤加减。常用茯苓、牛膝、车前子、紫花地丁、萆薢、蔥政仁、黄柏、牡丹皮、泽泻、滑石、通草等。若患肢红肿痛甚，，且恶寒发热者，加蒲公英、连翘、金银花等。
（3）痰瘀阻滞证
证候：患肢肿胀、增粗变硬，皮肤增厚、粗糙，随按即起，状如象皮；或伴有慢性溃疡，久不愈合；可伴有胸胁胀痛或面色少华，乏力；舌质淡暗或有疲斑，苔薄白，脉弦涩或沉涩。
治法：健脾化痰，活血通络。
方药：桃红四物汤合四君子汤加减。常用桃仁、红花、当归、赤芍、川穹、丹参、党参、白 术、茯苓、夏枯草、地龙等。若患肢粗肿坚硬较重者，加皂角刺、昆布、海藻等；伴有气虚明显I者，加黄芪、人参等。
2.外治疗法 中药熏洗是常用的外治方法，适用于淋巴水肿患者。组成：桂枝10g，鸡血藤15g，金银花15g，苏木15g，红花15g，透骨草30g，于年健15g，乳香15g，没药15g，干姜 15g，花椒100g，樟脑15g（分两次后下）。用法：将上药装入布口袋内，缝制好，撒以少量白酒或黄酒，用水2000mL煎汤，初煎可煮沸10分钟后，去火，以热气熏患处，待药液温度适宜时，再淋洗或泡洗患处；或将药袋置于患处热贵，待第二煎煮沸即可，用法同上。每剂用2天，每天 1次，每次30分钟以上。
【预防与调护】
1.抬高患肢30°休息，利用其重力作用可帮助淋巴液回流，使水肿减轻。下床活动时应穿戴松紧度合适的医用弹力袜，或用弹力绷带缠于水肿的肢体上，利用压迫之力防止淋巴液滞留，使淋巴液回流增加。
2.急性期患者应注意减少进水量，并低盐饮食，以减少组织内的水、钠渚留，有利于水肿的治疗。
3.积极预防丹毒、丝虫感染的发生，是降低本病发生率、减轻症状、控制病情发展的重要因素。
