二、外痔

外痔是指发生于肛管齿线之下的痔。多由肛缘皮肤感染，或痔外静脉丛破裂出血，或反复感染、结缔组织增生，或痔外静脉丛扩大曲张而成。其特点是自觉肛门坠胀、疼痛，有异物感。由于临床症状、病理特点及其过程不同，可分为炎性外痔、血栓性外痔、结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔四种。

（一）炎性外痔

由于肛缘皮肤破损或感染，使其局部产生红肿、疼痛的外痔，称为炎性外痔。

【病因病机】

饮食不节，醉饱无时，恣食肥腻，过食辛辣，内蕴热毒，外伤风湿或破损染毒，以致气血、湿热结聚肛门，充突为痔。

【辨病】

1.诊断  多因过食辛辣、饮烈性酒、腹泻、便秘、手术等因素而诱发。起病时肛缘皮肤突然肿胀疼痛，伴肛门异物感，排便、坐位、行走甚至咳嗽等动作时均可加重疼痛。检查可见肛缘皮肤肿胀明显、光亮、色淡红或淡白，触痛明显，内无硬结。

2.鉴别诊断

（1）血栓性外痔  大多发生于肛门左右两侧，突然肿起，形如葡萄，色呈青紫，按之坚硬光滑，疼痛较剧烈，痔体不随腹压增加而增大。

（2）结缔组织性外痔  为肛门缘松皮样赘生物，按之质地较软，无疼痛，排便及腹压增加时赘生物无变化。

【治疗】

早期以清热解毒消肿为主，内治、外治相结合。

1.辨证论治

湿热蕴结证

证候：肛缘肿物肿胀、疼痛，咳嗽、行走、坐位均可使疼痛加重；便干，溲赤；舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数或浮数。

治法：清热、祛风、利湿。

方药：止痛如神汤加减。常用秦艽、桃仁、皂角子、苍术、防风、黄柏、当归尾、泽泻、槟榔、熟大黄。便秘者加大黄、槟榔等；溲赤者加木通、滑石等。

2.外治疗法

（1）熏洗  以药物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸药液趁热湿敷患处，冷则更换。具有活血止痛、收敛消肿等作用。常用药物如五倍子汤、苦参汤等。

（2）外敷  将药物敷于患处。具有消肿止痛、收敛止血、祛腐生肌等作用。常用药物如九华膏、黄连膏、消痔膏（散）等。

3.手术疗法

外痔反复发炎或痔体较大影响行走者，可考虑手术治疗，可采用外痔切除术。

（1）适应证  外痔反复发炎，痔体较大影响行走者。

（2）操作方法  取截石位或侧卧位，局麻或腰俞麻醉，局部常规消毒，用组织钳提起外痔组织，以剪刀环绕其痔根四周做一梭形切口，切口上端向肛管，将痔体由括约肌浅面分离，切除痔组织，结扎出血点，修剪皮缘，外敷桃花散或云南白药，凡士林纱条敷盖，无菌纱布包扎。每次便后用苦参汤或五倍子汤坐浴，伤面外敷红油膏或黄连膏，直至痊愈。

4.其他疗法

远红外、微波或超短波治疗。

（二）血栓性外痔

血栓性外痔是指痔外静脉破裂出血，血液凝结于皮下，血栓形成而致的圆形肿物。其特点是肛门部突然剧烈疼痛，并有暗紫色肿块（彩图11-3）。

【病因病机】

由于内热血燥，或便时努挣，或用力负重，致使肛缘皮下的痔外静脉破裂，血溢脉外，瘀积皮下而致血栓形成。

【辨病】

1.诊断  好发于干燥季节，患者以中年男子占多数，病前有便秘、饮酒或用力负重等诱因。起病时肛门部突然剧烈疼痛，肛门缘截石位3、9点处可见暗紫色圆球形肿块，排便、坐下、走路甚至咳嗽等动作时均可加重疼痛。检查可见在肛缘皮肤表面隆起一暗紫色圆形结节，界限清楚，质地韧，可移动，触痛明显。

2.鉴别诊断

（1）Ⅳ期内痔  (嵌顿性内痔)  齿线上内痔脱出、嵌顿，疼痛时间较长，皮瓣水肿，消退缓慢，表面糜烂，伴感染时有分泌物和臭味。

（2）静脉曲张性外痔  痔外静脉丛发生扩大、曲张、瘀血，使肛缘皮肤一部分形成圆形或椭圆形的柔软团块，痔体可随腹压增加而增大，一般无疼痛。

【治疗】

血栓较小者可给予外治疗法，佐以内治；血栓较大者可手术剥离治疗。

1.辨证论治

血热瘀阻证

证候：肛缘肿物突起，肿痛剧烈难忍，肛门坠胀疼痛，局部可触及硬结节，其色暗紫；伴便秘，口渴，烦热；舌紫，苔淡黄，脉弦涩。

治法：清热凉血，消肿止痛。

方药：凉血地黄汤加减。常用生地黄、当归尾、槐角、地榆、黄芩、黄连、升麻、荆芥、赤芍、枳壳、天花粉、生甘草。肿块较硬时可加桃仁、红花；便秘时加大黄、槟榔。

2.外治疗法

（1）熏洗  同炎性外痔。

（2）外敷  同炎性外痔。

3.手术疗法  可采用血栓剥离术。

（1）适应证  血栓性外痔较大，血块不易吸收，炎症水肿局限者。

（2）操作方法  取侧卧位，病侧在下方，局部常规消毒。局麻后在肿块中央做放射状或梭形切口，用止血钳将血块分离并摘除，然后修剪伤口两侧皮瓣，使创口引流通畅，术后用凡士林纱条嵌入创口，外盖无菌纱布，胶布固定。每次便后坐浴并常规换药，直至痊愈。

（三）结缔组织性外痔

结缔组织性外痔是由急、慢性炎症反复刺激，使肛缘的皮肤增生、肥大而成，痔内无曲张静脉丛。肛门异物感为其主要症状。

【病因病机】

炎性外痔、血栓性外痔、陈旧性肛裂、湿疹等反复发作，或内痔反复脱垂或妊娠分娩，负重努挣，导致邪毒外侵，湿热下注，使局部气血运行不畅，筋脉阻滞，瘀结不散，日久结缔组织增生肥大，结为皮赘。

【辨病】

1.诊断  肛门边缘处赘生皮瓣，逐渐增大，质地柔软，一般无疼痛，不出血，仅觉肛门有异物感，偶有染毒而肿胀时才觉疼痛，肿胀消失后赘皮依然存在。若发生于截石位6、12点处的外痔，常由肛裂引起；若发生于3、7、11点处的外痔，多伴有内痔；若呈环状或花冠状的，多发生于经产妇。

2.鉴别诊断

（1）血栓性外痔  多发生于肛门左右两侧，突然肿起，形如葡萄，色青紫，按之较硬，光滑，疼痛剧烈。

（2）静脉曲张性外痔  肛缘齿线下静脉曲张，触之柔软，在腹压增加时肿块随之增大，便后或经按摩后肿块体积可缩小。

【治疗】

无临床症状者不需要内治与外治，只有反复发炎、肿胀明显时才考虑手术治疗。当外痔染毒发炎肿痛时，可外用熏洗法，如苦参汤加减；或外敷消痔膏、黄连膏等。参见炎性外痔外治法。

对反复发生炎症或赘皮较大影响清洁卫生者，可考虑手术治疗。外痔切除术操作方法参见炎性外痔。

（四）静脉曲张性外痔

静脉曲张性外痔是痔外静脉丛发生扩大、曲张，在肛缘形成圆形或椭圆形的柔软团块。以坠胀不适感为主要表现。

【病因病机】

多因Ⅱ、Ⅲ期内痔反复脱出，或妊娠分娩，负重努挣，腹压增加，致使筋脉横解，瘀结不散而成。若湿与热结，聚于肛门，则肿胀疼痛。

【辨病】

1.诊断  发生于肛管齿线以下，局部有圆形或椭圆形肿物，触之柔软，平时不明显，在排便或下蹲等腹压增加时肿物体积增大，并呈暗紫色，便后或经按摩后肿物体积缩小变软。一般无疼痛，仅有坠胀不适感。若便后肿物不缩小，可致周围组织水肿而引起疼痛。有静脉曲张性外痔的患者多伴有内痔。

2.鉴别诊断  参见炎性外痔。

【治疗】

无临床症状者不需要治疗。若破损染毒、继发感染者可考虑对症治疗。

1.辨证论治  若染毒者可按下述证型治疗。

湿热下注证

证候：便后肛门缘肿物隆起不缩小，坠胀感明显，甚则灼热疼痛或有滋水；便干，溲赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，活血散瘀。

方药：萆薢化毒汤合活血散瘀汤加减。常用萆薢、当归尾、牡丹皮、牛膝、防己、木瓜、薏苡仁、秦艽、赤芍、桃仁、大黄、川芎、苏木、枳壳、瓜蒌仁、槟榔。

2.外治疗法  肿胀明显时可用苦参汤熏洗，黄连膏外敷。参见炎性外痔外治法。

3.手术疗法  彻底治疗应做静脉丛剥离切除术。

（1）适应证  单纯性静脉曲张性外痔；静脉曲张性混合痔的外痔部分。

（2）操作方法  取截石位或侧卧位，局麻或腰俞麻醉，局部常规消毒，用组织钳提起外痔组织，以剪刀环绕其痔根四周做一梭形切口，切口上端必须指向肛门中心呈放射状，再用剪刀分离皮下曲张的静脉丛，将皮肤连同皮下组织一并切除。术后用凡士林纱条填嵌创面引流。每次便后用苦参汤或五倍子汤坐浴，伤面外敷红油膏或黄连膏，无菌纱布包扎至痊愈。

4.其他疗法  同炎性外痔