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杨某，男，27岁。便血1天。1天前辛辣饮食后突然出现便血，血色鲜红，喷射而出，量较多，未与大便相混。便时无疼痛，无发热。
生于肛门齿线以上，直肠末端黏膜下的静脉丛扩大、曲张所形成的柔软静脉团称为内痔，现代认为内痔是盆底动力学改变、Treits肌退行变性和肛垫内动静脉吻合调节障碍导致的肛垫肥大或脱垂。内痔是肛门直肠最常见的疾病，好发于截石位的3、7、11点处，通常又称为母痔，其余部位发生的内痔则称为子痔。其主要临床表现是便血、痔核脱出及肛门不适感。
【病因病机】
中医学认为，本病的发生多因脏腑本虚，兼因久坐久立，负重远行，或长期便秘，或泻痢日久，或临厕久蹲，或饮食不节，过食辛辣醇酒厚味，都可导致脏腑功能失调，风湿燥热下迫大肠，瘀阻魄门，瘀血浊气结滞不散，筋脉懈纵而成痔。日久气虚，中气下陷，不能摄纳则痔核脱出。
1.风伤肠络 风善行而数变，又多夹热，风热伤于肠络，导致血不循经而溢于脉外，所下之血色泽鲜红，下血暴急呈喷射状。
2.湿热下注 多因饮食不节，恣食生冷、肥甘，伤及脾胃而滋生内湿。湿与热结，下迫大肠，导致肛门部气血纵横、经络交错而生内痔。热盛则迫血妄行，血不循经，则血下溢而便血；湿热下注大肠，肠道气机不畅，经络阻滞，则肛门内有块物脱出。
3.气滞血瘀 气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。热结肠燥，气机阻滞而运行不畅，气滞则血瘀阻于肛门，故肛门内块物脱出，坠胀疼痛；气机不畅，统摄无力，则血不循经，导致血栓形成。
4.脾虚气陷 老人气虚，或妇人生育过多，及小儿久泻久痢，导致脾胃功能失常，脾虚气陷，中气不足，无力摄纳，导致痔核脱出不得回纳。气虚则无以生化，无力摄血，气虚则血虚，导致气血两虚，故下血量多而色淡。
西医学对痔的病因病机的认识尚无定论，目前较为认同的是“静脉曲张”“血管增生”“肛垫下移”三种学说。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 初期常以无痛性便血为主要症状，血液与大便不相混合，多在排便时出现手纸带血、滴血或射血。出血呈间歇性，饮酒、过劳、便秘、腹泻等诱因常使症状加重，出血严重者可出现继发性贫血。随着痔核增大，在排便时可脱出，若不及时回纳可形成内痔嵌顿。患者常伴有大便秘结，内痔持续脱出时有分泌物溢出，并可有肛门坠胀感。
（2）专科检查 指诊可触及柔软、表面光滑、无压痛的黏膜隆起，窥肛镜下见齿线上黏膜呈半球状隆起，色暗紫或深红，表面可有糜烂或出血点。
（3）分期 由于病程的长短及病情轻重不同，可分为四期。
Ⅰ期内痔：痔核较小，不脱出，以便血为主。
Ⅱ期内痔：痔核较大，大便时可脱出肛外，便后自行回纳，便血或多或少。
Ⅲ期内痔：痔核更大，大便时痔核脱出肛外，甚至行走、咳嗽、喷嚏、站立时也会脱出，不能自行回纳，须用手推回，或平卧、热敷后才能回纳；便血不多或不出血。
Ⅳ期内痔：痔核脱出，不能及时回纳，嵌顿于外，因充血、水肿和血栓形成，以致肿痛、糜烂和坏死，即嵌顿性内痔。
（4）辅助检查 血常规检查白细胞总数及中性粒细胞比例一般无明显变化。长期便血不及时治疗，可引起红细胞及血红蛋白下降，甚至贫血。
2.鉴别诊断
（1）直肠息肉 痔与本病的共同点是肿物脱出及便血；但本病多见于儿童，脱出物为肉红色，一般为单个，有长蒂，头圆，表面光滑，质地较痔核硬，可活动，容易出血，以便血、滴血为主，多无射血现象。
（2）肛乳头肥大 痔与本病的共同点是肿物脱出；但本病脱出物呈锥形或鼓槌状，灰白色，表面为上皮，质地较硬，一般无便血，常有疼痛或肛门坠胀，过度肥大者便后可脱出肛门外。
（3）肛裂 痔与本病的共同点是便血。但本病是排便时肛门疼痛伴出血，且疼痛呈周期性，便秘时尤甚；局部检查可见肛管部位有明显裂口，多在6或12点处。
（4）直肠脱垂 与本病的共同点是肛内有物脱出，质地柔软。但本病的脱出呈花瓣状，色暗红；直肠黏膜的脱出呈环层状，色淡红，可伴有肛门松弛。
（5）直肠癌 痔与本病的共同点是便血。但本病是粪便中混有脓血，多为暗红或暗紫色，常伴有黏液或腐臭的分泌物，大便变扁或变细，便次增多，里急后重；指检可触及菜花状块物，或凹凸不平的溃疡，易出血，质地坚硬，不能推动；细胞学检查或病理切片可以确诊。
【治疗】
1.辨证论治 多适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔，或内痔嵌顿伴有继发感染，或年老体弱者发病，或内痔兼有其他严重慢性疾病不宜手术治疗者。
（1）风伤肠络证
证候：大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒等；舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。
治法：清热凉血祛风。
方药：凉血地黄汤加减。常用生地黄、当归尾、槐角、地榆、黄芩、黄连、升麻、荆芥、赤芍、枳壳、天花粉、生甘草。大便秘结者加槟榔、大黄等。
（2）湿热下注证
证候：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回缩，肛门灼热；舌质红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿止血。
方药：脏连丸加减。常用黄连、猪大肠。出血量多者，加地榆炭、仙鹤草等；灼热较甚者，加白头翁、秦艽等。
（3）气滞血瘀证
证候：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则肛缘水肿、血栓形成，触痛明显；舌质红或暗红，苔白或黄，脉弦细涩。
治法：清热利湿，祛风活血。
方药：止痛如神汤加减。常用秦艽、桃仁、皂角子、苍术、防风、黄柏、当归尾、泽泻、槟榔、熟大黄。肿物紫暗明显者，加红花、牡丹皮；肿物淡红光亮者，加龙胆草、木通等。
（4）脾虚气陷证
证候：肛门松弛，痔核脱出须手法复位，便血色鲜或淡；面白少华，神疲乏力，少气懒言，纳少便溏；舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉弱。
治法：补中益气。
方药：补中益气汤加减。常用黄芪、人参、白术、当归、炙甘草、升麻、柴胡、陈皮。大便稍干者加肉苁蓉、火麻仁；贫血较甚时合四物汤。常用中成药有槐角丸、地榆丸、脏连丸、补中益气丸等，临床上根据辨证选择应用。
2.外治疗法 适用于各期内痔及术后。
（1）熏洗 以药物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸药液趁热湿敷患处，冷则更换。具有活血止痛、收敛消肿等作用。常用五倍子汤、苦参汤等。
（2）外敷 将药物敷于患处。具有消肿止痛、收敛止血、祛腐生肌等作用。根据不同病情可选用油膏或散剂，如九华膏、黄连膏、消痔膏（散）、五倍子散等。
（3）塞药 将药物制成栓剂，塞入肛内。具有消肿、止痛、止血作用。如痔疮栓等。
（4）挑治 适用于内痔出血。其机理是疏通经络，调理气血，促使肿消痛减。常用穴位有肾俞、大肠俞、长强、上髎、中髎、次髎、下髎等，一般挑治1次即可见效，必要时可隔10日再挑治1次。
（5）枯痔 即以药物如枯痔散、灰皂散敷于Ⅱ、Ⅲ期脱出肛外的内痔痔核的表面，具有强腐蚀作用，能使痔核干枯坏死，达到痔核脱落痊愈的目的。此法目前已少采用。
3.手术疗法
（1）注射疗法 是目前治疗内痔的常用方法，按其所起的作用不同，分硬化萎缩和坏死枯脱两种方法。由于坏死枯脱疗法术后常有大出血、感染、直肠狭窄等并发症，故目前国内外普遍应用的都是硬化萎缩疗法。
适应证：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔；内痔兼有贫血者；混合痔的内痔部分。
禁忌证：Ⅳ期内痔；外痔；内痔伴肛门周围急、慢性炎症或腹泻；内痔伴有严重肺结核或高血压、肝、肾疾病及血液病患者；因腹腔肿瘤引起的内痔和妊娠期妇女。
常用药物：消痔灵注射液、芍倍注射液等。
操作方法：腰俞穴麻醉或局部麻醉后取侧卧位或截石位，肛门部常规消毒，在肛镜直视下局部常规再次消毒，以10mL针管（5号针头）抽取1∶1浓度（即消痔灵注射液用1%利多卡因液稀释1倍）消痔灵注射液10mL，于痔核上距齿线0.5cm处的黏膜下层，针头斜向15°进行注射，每个痔核注射1～3mL，注入药量多少的标志以痔核弥漫肿胀为度，总量不超过30mL。注射完毕，术者用食指轻轻按摩注射部分，使药液扩散，防止硬节形成。肛管内放入凡士林纱条，外盖纱布，胶布固定（图11-7）。
图11-7 内痔硬化萎缩注射法
注意事项：注射时必须注意严格消毒，每次注射都须再次消毒；必须用5号针头进行注射，否则针孔大，易出血；进针后应先做回血试验，注射药液宜缓缓进行；进针的针头勿向痔核内各方向乱刺，以免过多损伤痔内血管而引起出血，致使痔核肿大，增加局部的液体渗出，延长痔核的枯脱时间；注意勿使药液注入外痔区，或注射位置过低而使药液向肛管扩散，造成肛门周围水肿和疼痛；操作时应先注射小的痔核，再注射大的痔核，以免小痔核被大痔核挤压、遮盖，从而增加操作的困难。
（2）结扎疗法 结扎疗法是中医传统的外治法，除丝线结扎外，也可用药制丝线、纸裹药线缠扎痔核根部，以阻断痔核的气血流通，使痔核坏死脱落，遗留创面修复自愈。关于结扎疗法治疗痔疮，早在宋代《太平圣惠方》中就有记载：“用蜘蛛丝，缠系痔鼠乳头，不觉自落。”由于其适应证广，操作简单，远期疗效比较理想，所以目前是治疗内痔最广泛使用的方法之一。临床上常用的有单纯结扎法、贯穿结扎法和胶圈套扎法。
①单纯结扎法
适应证：Ⅰ、Ⅱ期内痔。
禁忌证：肛门周围有急性脓肿或湿疮者；内痔伴有痢疾或腹泻者；因腹腔肿瘤引起的内痔；内痔伴有严重肺结核、高血压及肝、肾脏疾病或血液病的患者；临产期孕妇。
术前准备：用等渗盐水或1%软皂水300mL作清洁灌肠，如在门诊手术者，嘱先排空大便；肛门周围剃毛，并用1∶5000高锰酸钾溶液冲洗、拭净。
操作方法：基本患者取侧卧位（患侧在下）或截石位，尽量暴露臀部，局部或腰俞麻醉后肛管及直肠下段常规消毒，再用双手示指扩肛，使痔核暴露；用弯血管钳夹住痔核基底部，用左手向肛外同一方向牵引，并在齿线下方剪一小口，用10号丝线在止血钳下方剪口处结扎，同法处理其他部位的痔。术后肛内纳入痔疮栓一枚或九华膏、红油膏适量，纱布覆盖，胶布固定。
②贯穿结扎法
适应证：Ⅱ、Ⅲ期内痔，对纤维型内痔更为适宜。
禁忌证：同单纯结扎法。
术前准备：同单纯结扎法。
操作方法：基本同单纯结扎法。用弯血管钳夹住痔核基底部，用左手向肛外同一方向牵引，右手用持针钳夹住已穿有丝线的缝针，将双线从痔核基底部中央稍偏上穿过；将已贯穿痔核的双线交叉放置，并用剪刀沿齿线剪一浅表裂缝，再分端进行“8”字形结扎或作“回”字形结扎；结扎完毕后，用弯血管钳挤压被结扎的痔核，也可在被结扎的痔核内注射6%明矾溶液，以加速痔核坏死；最后将存留在肛外的线端剪去，再将痔核送回肛内，术后肛内纳入痔疮栓一枚或挤入九华膏、红油膏适量，纱布覆盖，胶布固定（图11-8）。
图11-8 贯穿结扎法
注意事项：结扎内痔时，宜先扎小的痔核，后扎大的痔核；缝针穿过痔核基底部时，不可穿入肌层，否则结扎后可引起肌层坏死或并发肛门直肠周围脓肿；结扎术后当天不要解大便，若便后痔核脱出，应立即将痔核送回肛内，以免发生水肿，加剧疼痛反应；在结扎后的7～9天为痔核脱落阶段，嘱患者减少行动，大便时不宜用力努挣，以避免术后大出血。
③弹力线套扎法 自动弹力线痔疮套扎器是在胶圈套扎器的基础上进一步改进，通过套扎痔核基底部，阻断静脉倒流，减少疾滞，使痔核组织缺血、坏死、萎缩、脱落，通过套扎痔上黏膜，上提肛垫，消除症状。
适应证：各期内痔；各期混合痔的内痔部分；对经痔上黏膜环切或其他疗法治疗后痔块或肛垫回缩不全者；直肠局灶良性病变，如直肠息肉。 禁忌证：环形痔嵌顿或绞窄；存在出血性疾病。
操作方法：麻醉成功后，术区常规消毒、铺无菌巾，肛内再次消毒。插入肛门镜，检查痔核位置及数目，选定套扎部位。连接套扎器与负压吸引器，术者持套扎器将痔核吸入到套扎器内，当负压表指针上升至－0.08MPa左右时，释放弹力线并收紧，最后释放气压并剪去多余的弹力线。其余痔核套扎方法相同。
注意事项：对于轻度内痔，一般采用痔块基底套扎法即可，而对于中、重度内痔，联合采用痔块基底套扎法与痔上黏膜套扎法效果更好；套扎点至少应位于齿线上方1.0cm处，切勿扎住齿线或肛管皮肤，否则会引起疼痛或重度坠胀感，严重者甚至出血与感染；套扎点一般选择截石位3、7、11点，但应依痔块具体情况而定；术后应保持大便通畅。
另外，内痔的治疗还有坏死枯脱注射法、插药疗法（即枯痔钉疗法）、铜离子电化学疗法、低温电凝技术、痔切闭术、痔上黏膜环切术（即PPH术）、痔动脉结扎术（即HAL术）、痔上黏膜选择性切除术（即TST术）等。
（3）术后常见反应及处理方法
①疼痛 术后用0.75%罗哌卡因5mL+生理盐水5mL+亚甲蓝注射液2mL在肛周皮下点状注射；或肛内纳入吲哚美辛栓（消炎痛栓）1枚。
②小便困难 应消除患者精神紧张；下腹部热敷或针刺三阴交、关元、中极等穴，留针15～30分钟；或用1%利多卡因10mL长强穴封闭；因肛门敷料过多或压迫过紧引起者，可适当放松敷料；必要时采用导尿术。
③出血 内痔结扎不牢而脱落，或内痔枯萎脱落时可出现创面出血，甚至小动脉出血。对于创面渗血，可用凡士林纱条填塞压迫，或用桃花散外敷；至于小动脉出血，必须显露出血点，进行缝合结扎，以彻底止血；如出血过多，面色苍白，血压下降者，给予快速补液、输血、抗休克治疗。
④发热 一般因组织坏死、吸收而引起的发热不超过38℃，除加强观察外，不需特殊处理。局部感染引起的可应用清热解毒药或抗生素等。
⑤水肿 以芒硝30g煎水熏洗，每日1～2次，或用五倍子汤或苦参汤加减熏洗，再外敷消痔膏，也可用热水袋外敷。
4.其他疗法
（1）中成药治疗 常用的有槐角丸、地榆丸、脏连丸、化痔片、云南白药等。
（2）西药治疗 对出血明显者，可口服安络血等止血药物改善症状；肿胀疼痛剧烈者，可用地奥司明片等改善微循环，亦可加服消炎镇痛的药物。
（3）针奂治疗 针炎对痔出血、脱出、肿痛、肛门下坠均有良好效果，常用穴位有攒竹、飞扬、限交、长强、承山、会阳、委中等。
【预防与调护】
1.养成每天定时排便的良好习惯，防止便秘，蹲厕时间不宜过长，以免肛门部瘀血。
2.注意饮食调和，多喝开水，多食蔬菜，少食辛辣食物。
3.避免久坐久立，进行适当的活动或定时做肛门括约肌运动。
4.发生内痔应及时治疗，防止进一步发展。
