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张某，女，58岁。无意间发觉右乳内肿块，无明显不适。检查触及乳房内2cm大小肿块，质地坚硬，表面高低不平，推之不动，与皮肤粘连。
乳岩是指发生在乳房部的恶性肿瘤，包括西医学的乳腺癌、乳腺肉瘤、恶性叶状肿瘤等。本节主要论述乳腺癌。其临床特点是乳房肿块质地坚硬，凹凸不平，边界不清，推之不移，按之不痛，或乳头溢血，晚期可见溃烂凸如泛莲或菜花。是女性最常见的恶性肿瘤之一。
乳岩在中医文献中又称为“石痈”“妒乳”“乳中结核”等。最早描述本病的记载见于《肘后备急方·治痈疽妒乳诸毒肿方》。《外科正宗·乳痈论》的论述较为全面，指出乳岩的病因乃“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩”。
【病因病机】
1.情志失调 女子以肝为先天，肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，肝属木，克脾土。情志不畅，所愿不遂，肝失条达，气机不畅，气郁则瘀；肝郁克犯脾土，运化失职则痰浊内生，肝脾两伤，经络阻塞，痰瘀互结于乳房而发病。
2.饮食失节 久嗜厚味炙煿则湿热蕴结脾胃，化生痰浊，随气流窜，结于乳中，阻塞经络，气血不行，日久成岩。
3.冲任不调 冲为血海，任主胞胎，冲任之脉隶属于肝肾。冲任失调则气血失和，月经不行，气郁血瘀，阻塞经络，结于乳中而成乳岩。乳岩多发于绝经期前后，故与冲任失调有密切关系。
此外，在经气虚弱的情况下，感受毒邪之气，阻塞经络，气滞血瘀，日久停痰结瘀，亦可导致乳岩。
总之，乳岩的发病是情志失调、饮食失节、冲任不调或先天禀赋不足引起机体阴阳平衡失调、脏腑失和所致。
未曾生育或哺乳的妇女，月经初潮早或绝经晚的妇女，以及有乳腺癌家族史的妇女，乳腺癌的发病率相对较高。男性乳腺癌较少发生。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 发病年龄一般在40～60岁，绝经期妇女发病率相对较高。
乳腺癌可分为一般类型乳腺癌及特殊类型乳腺癌。
1）一般类型乳腺癌 常为乳房内触及无痛性肿块，边界不清，质地坚硬，表面不光滑，不易推动，常与皮肤粘连而呈现酒窝征，个别可伴乳头血性或水样溢液。后期随着癌肿逐渐增大，产生不同程度疼痛，皮肤可呈橘皮样水肿、变色；病变周围可出现散在的小肿块，状如堆栗；乳头内缩或抬高，偶可见到皮肤溃疡。晚期出现乳房肿块溃烂，疮口边缘不整齐，中央凹陷似岩穴，有时外翻似菜花，时渗紫红色血水，恶臭难闻。癌肿转移至腋下及锁骨上时，可触及散在、质硬无痛的臖核，以后渐大，互相粘连，融合成团。逐渐出现形体消瘦、面色苍白、憔悴等恶病质貌。
2）特殊类型乳腺癌
①炎性癌 临床少见，多发于青年妇女，半数发生在妊娠或哺乳期。起病急骤，乳房迅速增大，皮肤肿胀，色红或紫红，发热，但无明显的肿块。转移甚广，对侧乳房往往不久即被侵及，并很早出现腋窝部、锁骨上淋巴结肿大。本病恶性程度极高，病程较短，常于1年内死亡。
②湿疹样癌 临床较少见，其发病占女性乳腺癌的0.7%～3%。早期临床表现似慢性湿疮，乳头和乳晕的皮肤发红，轻度糜烂，有浆液渗出，有时覆盖着黄褐色的鳞屑状痂皮。病变的皮肤甚硬，与周围分界清楚。多数患者感到奇痒，或有轻微灼痛。中期为数年后病变蔓延到乳晕以外皮肤，色紫而硬，乳头凹陷。后期表现为溃后易于出血，逐渐乳头蚀落，疮口凹陷，边缘坚硬，乳房内也可出现坚硬的肿块。
（2）辅助检查 超声检查、钼靶X线摄片和磁共振等影像学检查是诊断乳腺癌的重要参考。典型的乳腺癌影像在超声检查可见实质性占位病变，形状不规则，边缘不齐，光点不均匀，血流丰富；钼靶摄片可见病变部位致密的肿块影，形态不规则，边缘呈现毛刺状或结节状，密度不均匀，或有不规则簇状钙化影；磁共振检查除观察肿块形态外，造影剂的使用更增加了影像诊断的准确性。病理检查是乳腺癌的最终确诊的依据。
2.鉴别诊断
（1）乳癖 好发于30～45岁女性。月经期前乳房胀痛明显，经后疼痛减轻。有大小不等的结节状或片块状肿块，边界不清，质地柔韧，常为双侧性。肿块和皮肤不粘连。
（2）乳核 多见于20～30岁的女性。乳房肿块形如丸卵，表面坚实光滑，边界清楚，活动度好，可推移。病程进展缓慢。
（3）乳痨 好发于20～40岁女性。肿块可一个或数个，质坚实，边界不清，多与皮肤粘连，肿块成脓时变软，溃破后形成瘘管，经久不愈。
【治疗】
早期诊断是乳岩治疗的关键，原则上以手术治疗为主。中医药治疗是乳腺癌综合治疗的重要部分，对晚期患者，特别是手术后患者有良好的调治作用，对放化疗有减毒增效作用，可提高病人生存质量，或延长生存期。
1.辨证论治
（1）肝郁痰凝证
证候：乳房部肿块皮色不变，质硬而边界不清；情志抑郁，或性情急躁，胸闷胁胀，或伴经前乳房作胀或少腹作胀；苔薄，脉弦。
治法：疏肝解郁，化痰散结。
方药：神效瓜蒌散合开郁散加减。常用瓜蒌、当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、郁金、香附等。疼痛明显者，加乳香、没药。
（2）冲任失调证
证候：乳房结块坚硬；经期紊乱，素有经前期乳房胀痛，或婚后从未生育，或有多次流产史；舌淡，苔薄，脉弦细。
治法：调摄冲任，理气散结。
方药：二仙汤合开郁散加减。常用仙茅、仙灵脾、知母、黄柏、白术、茯苓、柴胡等。月经紊乱者，加当归、丹参、香附、郁金等；肿块坚硬者，加莪术、石见穿、蜂房、半枝莲等。
（3）正虚毒盛证
证候：乳房肿块扩大，溃后愈坚，渗流血水，不痛或剧痛；精神萎靡，面色晦暗或苍白，饮食少进，心悸失眠；舌紫或有瘀斑，苔黄，脉弱无力。
治法：调补气血，清热解毒。
方药：八珍汤加减。常用黄芪、白术、茯苓、当归、熟地黄、白芍、甘草等，酌加半枝莲、白花蛇舌草、石见穿等清热解毒之品。肿块溃破出血者，加茜草、仙鹤草等；心悸失眠者，加五味子、川芎、麦冬、灵芝等。
（4）气血两亏证
证候：多见于癌肿晚期或手术、放化疗后，病人形体消瘦，面色萎黄或
白，头晕目眩，神倦乏力，少气懒言；术后切口皮瓣坏死糜烂，时流渗液，皮肤灰白，腐肉色暗不鲜；舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治法：补益气血，宁心安神。
方药：人参养荣汤加味。常用人参、黄芪、白术、白芍、当归、熟地黄、远志、五味子等，酌加半枝莲、龙葵、白花蛇舌草等清热解毒之品。
（5）脾虚胃弱证
证候：手术或放化疗后食欲不振，神疲肢软，恶心欲呕，肢肿倦怠；舌淡，苔薄，脉细弱。
治法：健脾和胃。
方药：参苓白术散或理中汤加减。常用黄芪、党参、白术、茯苓、干姜、甘草等。恶心呕吐者，加半夏、竹茹；胃脘胀满者，加八月札、莱菔子；便溏者，加薏苡仁、淮山药等。
除以上几种常见类型外，还可见到放化疗后胃阴虚，出现口腔糜烂、牙龈出血等症者，治宜清养胃阴，方用益胃汤加减。
2.外治疗法 适用于有手术禁忌证，或已远处广泛转移，不适宜手术者。初起用阿魏消痞膏外贴；溃后用海浮散或红油膏外敷；坏死组织脱落后改用生肌玉红膏、生肌散外敷。
3.其他疗法
（1）手术治疗、化疗、放疗 手术仍是乳腺癌治疗的首选方法，近年来手术范围渐趋缩小，辅助采用化疗、放疗可进一步提高疗效。正确掌握适应证、合理治疗依然十分重要。
（2）内分泌治疗和靶向治疗 分别适用于ER、PR阳性和Her-2阳性患者。前者主要有雌激素拮抗剂、芳香化酶抑制剂、LH-RH类似物等。后者目前主要采用曲妥珠单抗治疗。
【预防与调护】
1.普及防癌知识宣传，推广和普及乳房自我检查。
2.重视乳腺癌高危人群的定期检查。
3.积极治疗乳腺良性疾病。
