一、附骨疽

附骨疽是一种毒气深沉、附着于骨的化脓性疾病。其临床特点是儿童常见，多发于四肢长骨，局部胖肿，附筋着骨，推之不移，疼痛彻骨，溃后脓水淋漓，不易收口，可形成窦道，损伤筋骨。生于大腿外侧者称附骨疽；生于大腿内侧者谓咬骨疽；生于股胫部的称股胫疽等。病名虽异，而其病因、证治大致相仿，故合并论述，统名为附骨疽。《备急千金方》云：“以其无破，附骨成脓，故名附骨疽。”

本病相当于西医学的急、慢性化脓性骨髓炎。

【病因病机】

因患疔疮、有头疽、疮疖等化脓性疾病，或伤寒、天花、麻疹、猩红热等病后余毒未清，湿热壅盛，深窜入里，留着筋骨，使经脉阻隔，气血不和，血凝毒聚而成本病。

也可由于外来伤害，尤其是开放性骨折、局部骨骼损伤，复又感受邪毒，瘀血化热，邪热蕴蒸，以致经络阻塞、凝滞筋骨为患。

西医学认为，本病是因各种感染因素造成的骨髓炎症，以病程长短分为急性和慢性两种：急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主；慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。

【辨病】

1.诊断

（1）临床表现  好发于气血未充、骨骼柔弱的小儿，尤以10岁以下男孩为多见。多发于四肢骨干，以胫骨最常见，股骨次之。常有明显化脓性病灶存在，或有外伤、感受邪毒等诱发因素。

①初期  起病急骤，先有全身不适，寒战，继而高热达39℃～40℃，口干溲赤，舌苔黄腻，脉滑数。初起患肢持续剧痛，疼痛彻骨，1～2日内即不能活动，然后出现皮肤微红、微热、胖肿，骨胀明显，若在大腿部则红肿不易发现，但用手指深压皮肤可见凹陷，病变的骨端有深压痛和纵轴叩击痛阳性。

②成脓期化脓时间在患病后3～4周之间，局部焮红、胖肿、骨胀明显，全身高热持续不退。

③溃后脓出初多稠厚，渐转稀薄，淋漓不尽，不易收口而形成窦道。患处可触及骨骼粗大，高低不平，以药线或探针探之，常可触到粗糙的朽骨，此时即转为慢性，可迁延数年之久。以后常反复发作，大多数病例均有一个或数个不易愈合的窦道，窦口凹陷，周围常并发湿疮、脓疱及色素沉着。必待朽骨出尽以后，疮口才能愈合。

本病若见高热烦躁、神昏谵语等症，则为并发内陷，可危及生命。

（2）辅助检查  本病初起血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高，病久血常规可示红细胞总数及血红蛋白含量降低。血液及局部穿刺液细菌培养可呈阳性，药敏试验有助于选择敏感抗生素。99m锝-MDP、67镓骨显像对本病的早期诊断有帮助。X线摄片常在发病约2周后才能显示病变。CT检查较X线摄片能明显提早发现病灶，并可清楚地显示局部软组织的变化。

2.鉴别诊断

（1）流痰  好发于骨关节间，初起局部和全身症状均不明显，化脓迟缓，需半年至1年以上，溃后脓水清稀，多夹有败絮样物，常造成残疾。

（2）流注  好发于肌肉丰厚处，无固定部位，随处可生，而且常此处未愈，他处又起。局部皮色不变，漫肿疼痛，疼痛较轻，成脓较快，溃后不损伤筋骨，容易愈合。

【治疗】

以清热解毒、化湿和营为治法，分期辨证论治。若能早期诊断，及时正确治疗，尚有消退之机，否则易迁延为慢性，日久不愈。外治要注意固定患处，脓熟宜及早切开引流，窦道形成须用腐蚀药或手术治疗，脓尽有空腔或疮口深者应加用垫棉法。必要时配合使用抗生素和支持疗法。

1.辨证论治

（1）湿热瘀阻证

证候：患肢疼痛彻骨，不能活动，继则局部胖肿，皮色不变，按之灼热，有明显的骨压痛和患肢纵轴叩击痛阳性；伴寒战高热；舌苔黄，脉数。

治法：清热化湿，行瘀通络。

方药：仙方活命饮合五神汤加减。常用白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮、茯苓、车前子、金银花、牛膝、紫花地丁。

（2）热毒炽盛证

证候：起病1～2周后，高热持续不退；患肢胖肿，疼痛剧烈，皮肤焮红灼热，内已酿脓；舌苔黄腻，脉洪数。

治法：清热化湿，和营托毒。

方药：黄连解毒汤合仙方活命饮加减。常用黄连、黄芩、黄柏、栀子、白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。

（3）脓毒蚀骨证

证候：溃后脓水淋漓不尽，久则形成窦道，患肢肌肉萎缩，可摸到粗大的骨骼，以探针检查常可触及粗糙朽骨；可伴乏力，神疲，头昏，心悸，低热等；舌苔薄，脉濡细。

治法：调补气血，清化余毒。

方药：八珍汤合六味地黄丸加减。常用人参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、熟地黄、甘草、山茱萸、牡丹皮、山药、泽泻。

2.外治疗法

（1）初起  金黄膏或玉露膏外敷，患肢用夹板固定，以减少疼痛和防止病理性骨折。

（2）脓成  及早切开引流。

（3）溃后  用七三丹或八二丹药线引流，红油膏或冲和膏盖贴；脓尽改用生肌散、白玉膏。

（4）窦道形成  用千金散或五五丹药线腐蚀，疮口扩大后改用八二丹药线引流，太乙膏或红油膏盖贴。若触及死骨松动者，可用镊子夹出；如无死骨存在，脓液转为黏稠液体时，即使疮口仍较深，也应及时停用药线，否则不易收口。若有空腔或疮口较深时，可用垫棉法，以促使疮口愈合。

3.其他疗法

（1）手术清创适用于窦道经久不敛，死骨大或多，疮口小而深，不能自动排出朽骨者。

（2）中成药可用小金丸，每次0.6g，每日2次；或牛黄解毒片，每次4片，每日2次；也可用犀黄丸或醒消丸，每次3g，每日2次。

（3）抗生素和支持疗法适用于低龄、体弱且病情严重者，选择广谱抗生素或药敏试验有效的抗生素早期、足量使用，并配合必要的支持疗法。

【预防与调护】

1.平素加强锻炼，增加饮食营养。患病后禁食鱼腥发物及辛辣之品。

2.积极治疗原发病。

3.急性期卧床休息、患肢抬高并用夹板固定，以防止骨折和毒邪扩散。慢性期应避免负重及跌跤。

4.疾病治愈后必须继续服药3～6个月，以防复发。