二、胸 痹

是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。真心痛，是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。西医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病之心绞痛、心肌梗死与本病密切相关，可参照论治。

1.心血瘀阻  心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重；舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

活血化瘀，通脉止痛——血府逐瘀汤加减。

当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝。

瘀血痹阻重证，胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、降香、丹参等；若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香、荜茇等；若寒凝血瘀或阳虚血瘀，伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟者，可加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白等，或人参、炮附子等；若气虚血瘀，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代者，当益气活血，用人参养营汤（人参、麦门冬、五味子、地黄、当归、白芍、知母、陈皮、甘草）合桃红四物汤加减，重用人参、黄芪；若猝然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸。

2.气滞心胸  心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有胸部胀闷，得嗳气或矢气则舒；苔薄或薄腻，脉细弦。

疏肝理气，活血通络——柴胡疏肝散加减。

陈皮、柴胡、枳壳、白芍、炙甘草、香附、川芎。

胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散；气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用加味逍遥散。

3.痰浊闭阻  胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咳吐痰涎；舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。

通阳泄浊，豁痰宣痹——栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。

栝蒌薤白半夏汤：瓜蒌、薤白、半夏、白酒。

涤痰汤：半夏、胆南星、橘红、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜。

前方偏于通阳行气；后方偏于健脾益气，豁痰开窍。

痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金；如痰热兼有郁火者，加海浮石、海蛤壳、栀子、天竺黄、竹沥；大便干结加桃仁、大黄；痰浊与瘀血往往同时并见，因此通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用。

4.寒凝心脉  猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白；苔薄白，脉沉紧或沉细。

辛温散寒，宣通心阳——枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。

枳实薤白桂枝汤：枳实、厚朴、薤白、桂枝、瓜蒌。

当归四逆汤：当归、桂枝、白芍、细辛、炙甘草、大枣、通草。

前方重在通阳理气；后方以温经散寒为主。

阴寒极盛之胸痹重症，表现为胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，当用温通散寒之法，予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等；若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸。

5.气阴两虚  心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色白，易汗出；舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。

益气养阴，活血通脉——生脉散合人参养荣汤加减。

生脉散：人参、麦冬、五味子。

人参养荣汤：人参、熟地黄、当归、白芍、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、陈皮、五味子、桂心、远志。

前方长于益心气，敛心阴；后方补气养血，安神宁心。

兼有气滞血瘀，可加川芎、郁金；兼见痰浊之象，可重用茯苓、白术，加白蔻仁；兼见纳呆、失眠等心脾两虚者，可重用茯苓、远志，加茯神、半夏、柏子仁、酸枣仁。

6.心肾阴虚  心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘；舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。

滋阴清火，养心和络——天王补心丹合炙甘草汤加减。

天王补心丹：人参、玄参、丹参、茯苓、五味子、远志、桔梗、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、生地黄、朱砂。

炙甘草汤：炙甘草、人参、桂枝、生姜、阿胶、生地黄、麦冬、火麻仁、大枣。

前方以养心安神为主；后方以养阴复脉见长。

阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤（酸枣仁、甘草、知母、茯苓、川芎）；若兼见风阳上扰，加用珍珠母、磁石、石决明、琥珀等；若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，可用左归饮（熟地、山药、枸杞、炙甘草、茯苓、山茱萸）。

7.心肾阳虚  心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀；舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。

温补阳气，振奋心阳——参附汤合右归饮加减。

参附汤：人参、炮附子、生姜。

右归饮：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、炙甘草、炮附子、肉桂。

前方大补元气，温补心阳；后方温肾助阳，补益精气。

伴有寒凝血瘀标实症状者适当兼顾。若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，用真武汤（茯苓、芍药、生姜、附子、白术）加黄芪、防己、猪苓、车前子；若阳虚欲脱厥逆者，用四逆加人参汤；或参附注射液40～60毫升加入5%葡萄糖注射液250～500毫升中静脉点滴，可增强疗效。

8.正虚阳脱  心胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒尿遗；脉疾数无力或脉微欲绝。

回阳救逆，益气固脱——四逆加人参汤加减。

炮附子、干姜、人参、炙甘草。

阴竭阳亡，合生脉散。并可急用独参汤灌胃或鼻饲，或参附注射液50毫升，不加稀释直接推注，每15分钟1次，直至阳气回复，四肢转暖，改用参附注射液100毫升继续滴注，待病情稳定后，改用参附注射液100毫升加入5%或10%葡萄糖注射液250毫升中静脉滴注，直至病情缓解。