四、喘 证

是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为特征的病证。轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼扇动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，发为喘脱。西医学中的肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、心源性哮喘等可参照论治。

（一）实喘

1.风寒犯肺  喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷；痰多色白清稀，恶寒无汗，头痛鼻塞；或有发热，口不渴；舌苔薄白而滑，脉浮紧。

宣肺散寒——麻黄汤合华盖散加减。

麻黄汤：麻黄、桂枝、杏仁、甘草。

华盖散：麻黄、紫苏子、杏仁、陈皮、桑白皮、赤茯苓、甘草。

前方宣肺平喘，解表散寒力强，适用于咳喘，寒热身痛者；后方宣肺化痰，降气化痰功著，适用于喘咳胸闷，痰气不利者。

若寒痰较重，痰白清稀，量多起沫者，加细辛、生姜；若咳喘重，胸满气逆者，加射干、前胡、厚朴、紫菀。

2.表寒肺热  喘逆上气，息粗鼻扇，胸胀或痛；咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛；有汗或无汗，口渴；舌苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮数或滑。

解表清里，化痰平喘——麻杏石甘汤加减。

麻黄、杏仁、石膏、甘草。

表寒重者，加桂枝；痰热重，痰黄黏稠量多者，加瓜蒌、贝母；痰鸣息涌者，加葶苈子、射干。

3.痰热郁肺  喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄或夹血痰；伴胸中烦闷，身热有汗，口渴而喜冷饮；面赤咽干，尿赤便秘；舌质红，苔黄腻，脉滑数。

清热化痰，宣肺平喘——桑白皮汤加减。

桑白皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、栀子、黄芩、黄连。

身热重者，可加石膏；喘甚痰多，黏稠色黄者，可加葶苈子、海蛤壳、鱼腥草、冬瓜仁、薏苡仁；腑气不通，便秘者，加瓜蒌仁、大黄或玄明粉。

4.痰浊阻肺  喘咳痰鸣，胸中满闷，甚则胸盈仰息；痰多黏腻色白，咳吐不利；呕恶纳呆，口黏不渴；舌质淡，苔白腻，脉滑或濡。

祛痰降逆，宣肺平喘——二陈汤合三子养亲汤加减。

二陈汤：半夏、橘红、茯苓、甘草、生姜、乌梅。

三子养亲汤：苏子、白芥子、莱菔子。

两方同治痰湿，前方重点在胃，痰多脘痞者较宜；后方重点在肺，痰涌气急者较宜。

痰湿较重，舌苔厚腻者，可加苍术、厚朴；脾虚，纳少，神疲，便溏者，加党参、白术；痰从寒化，色白清稀，畏寒者，加干姜、细辛；痰浊郁而化热，按痰热证治疗。

5.肝气乘肺  每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋；胸胁闷痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著；平素多忧思抑郁，或失眠，心悸；或心烦易怒，面红目赤；舌质红，苔薄白或黄，脉弦。

开郁降气平喘——五磨饮子加减。

沉香、槟榔、乌药、木香、枳实。

肝郁气滞较著者，可加用柴胡、郁金、青皮等；心悸、失眠者，加百合、合欢皮、酸枣仁、远志等；若气滞腹胀，大便秘结者，加大黄即六磨汤，以降气通腑。

6.水凌心肺  喘咳气逆，倚息难于平卧，咳痰稀白，心悸，全身浮肿，尿少；怯寒肢冷，面色瘀暗，唇甲青紫；舌淡胖或胖暗，或有瘀斑、瘀点，舌下青筋显露，苔白滑，脉沉细或涩。

温阳利水，泻肺平喘——真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

真武汤：炮附子、茯苓、白术、芍药、生姜。

葶苈大枣泻肺汤：葶苈子、大枣。

可酌加泽兰、桂枝、益母草、黄芪、防己等益气温阳、活血行水之品。若唇舌紫暗，瘀血内阻，加丹参、当归、红花等；阳虚明显，加肉桂、干姜；全身浮肿者，可合五皮饮（陈皮、茯苓皮、生姜皮、桑白皮、大腹皮）治疗。

（二）虚喘

1.肺虚证  喘促短气，气怯声低，喉有鼾声；咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风；或咳呛，痰少质黏，烦热口干，咽喉不利，面颧潮红；舌淡红，或舌红少苔，脉软弱或细数。

补肺益气——生脉散合补肺汤加减。

生脉散：人参、麦冬、五味子。

补肺汤：人参、黄芪、桑白皮、熟地黄、紫菀、五味子。

前方益气养阴，后方重在补肺益肾。

若咳逆，咳痰稀薄者，加款冬花、苏子、钟乳石等；偏阴虚者，加沙参、玉竹、百合、诃子；咳痰稠黏，加川贝母、百部；兼肾虚，动则喘甚，加山萸肉、胡桃肉、蛤蚧；肺脾两虚，中气下陷者，配合补中益气汤（黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归）加减治疗。

2.肾虚证  喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续；形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油；舌淡苔白或黑润，或舌红少津，脉沉弱或细数。

补肾纳气——金匮肾气丸合参蛤散加减。

金匮肾气丸：附子、肉桂、干地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮。

参蛤散：人参、蛤蚧。

前者偏于温阳，用于久喘而势缓者；后者长于益气，用于喘重而势急者。

若脐下筑筑跳动，气从少腹上冲胸咽，为肾失潜纳，加紫石英、磁石、沉香；肾阴虚者，宜用七味都气丸（五味子、山茱萸、茯苓、牡丹皮、熟地黄、山药、泽泻）合生脉散加减。本证一般以阳气虚为多见，若阴阳两虚应分清主次治之。

3.喘脱证  喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，稍动则咳喘欲绝；或有痰鸣，心悸烦躁，四肢厥冷，面青唇紫，汗出如珠；脉浮大无根，或脉微欲绝。

扶阳固脱，镇摄肾气——参附汤送服黑锡丹加减。

参附汤：人参、炮附子、生姜。

黑锡丹：黑锡、硫黄、阳起石、附子、木香、胡芦巴、小茴香、肉豆蔻、桂心、沉香、川楝子、补骨脂。

前方扶阳固脱，后方镇摄肾气。

可配合蛤蚧粉加入汤方中服用，以温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚喘。若阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细者，加干姜；阴虚甚，气息急促，心烦内热，汗出黏手，口干舌红，脉沉细数者，加麦冬、玉竹，人参改用西洋参；神昧不清者，加丹参、远志、菖蒲；浮肿者，加茯苓、炙蟾皮、万年青根。