二、分娩的处理

在分娩过程中，产妇和胎儿情况随时可能发生变化，若工作稍有疏忽，随时可影响母子健康，严重者可危及母子生命。因此，必须精心照顾产妇，密切观察产程，如发现异常，应及时进行处理，以保证母子安全。

（一）第一产程的处理

1.询问病史及检查

（1）病史  未经产前检查者应按第十六章第二节产前检查的内容进行了解。曾有产前检查者，对其现病史和既往史须做认真复习。此外，应了解规律宫缩何时开始，有无见红和阴道流水，对某些产妇还要了解入脘前有无经过阴道检查等。

（2）检查  测血压、脉搏、体温，做一般体格检查及产科检查，包括宫缩持续及间隔时间、强度、胎位、胎心及胎头入盆情况，测量骨盆，阴道检查了解子宫颈口开大及胎先露下降程度等，以估计产程中可能发生的问题。

2.一般处理

（1）做好产妇的思想工作  讲解分娩是生理过程，使其消除顾虑，增强对分娩的信心，调动其积极性，主动参与分娩活动。

（2）活动  宫缩不强且未破膜者，产妇可在室内活动；低危产妇适度活动和采取站立姿势有助于缩短第一产程；若胎膜已破、胎头未衔接者宜卧床待产。

（3）饮食和休息  产妇宜少量多次摄入无渣饮食，既保证体力，又有利于紧急剖宫产时麻醉的安全。注意摄入足够的水分，指导产妇宫缩时进行深呼吸、按摩腹部等动作。间歇时放松全身肌肉，争取休息，以保证充沛的精力与体力。

（4）小便  膀胱过于膨胀会影响宫缩及先露部下降，因此应鼓励产妇每2~4小时排尿一次。

3.严密观察产程  医务人员必须认真负责、耐心细致地观察产程并记录，发现异常及时处理。在观察产程中注意下列情况：

（1）子宫收缩  医务人员手触产妇腹部或使用电子监护仪，定期观察宫缩持续和间隔时间、强度及规律性，对精神紧张、烦躁不安的产妇，如果子宫颈口开张不大，宫缩时腹痛剧烈者，针刺太冲或三阴交穴。

（2）胎心监测  正常胎心率110~160次／分。潜伏期每60分钟听诊1次，活跃期每30分钟听诊1次。应在宫缩后听取，随产程进展适当增加听诊次数。

（3）注意破膜时间  破膜时应立即监测胎心，并观察羊水性状、颜色和流出量。如有胎心异常，应立即行阴道检查排除脐带脱落。已破膜的产妇要注意外阴清洁，胎头未入盆者需卧床休息，预防脐带脱垂。

（4）生命体征监测  每4小时监测1次生命体征。若血压或体温升高应密切监测并报上级医师。

（5）阴道检查  严密消毒后进行，了解宫颈口扩张程度，骨盆、产道情况，胎方位及胎盘附着情况，以决定分娩方式。

（二）第二产程的处理

1.继续注意产程进展  第二产程的正确评估和处理对母儿结局至关重要。第二产程不应盲目等待至产程超过标准方才进行评估，初产妇第二产程超过1小时即应关注产程进展，超过2小时必须由有经验的医师进行母胎情况全面评估，决定下一步的处理方案。

2.监测胎儿宫内状态  第二产程宫缩频而强，胎头已下降入盆，容易受压，发生胎儿窘迫，因此应密切监测胎心和宫缩，每小时或异常者行阴道检查。听诊胎心应在宫缩间歇期，至少听诊 30~60秒，每次宫缩过后或每5分钟监测l次，有条件者建议连续电子胎心监护，并注意评估宫缩与胎心率的关系等。如胎心音异常，应及时处理。

3.阴道检查  每隔1小时或有异常情况时行阴道检查，评估羊水性状、胎方位、胎头下降、胎头产瘤及胎头变形情况。胎头下降的评估务必先行腹部触诊，后行阴道检查，排除头盆不称。

4.指导产妇运用腹压  确定宫颈口已开全，产妇已不断使用腹压，肛门括约肌松弛，外阴张开及会阴膨胀变薄时，应指导产妇用力。让产妇双足蹬在产床上，两手握住产床把手，在宫缩时深吸气后屏气，如排便样向下用力以增加腹压，宫缩间歇时应放松全身肌肉，安静休息。

5.接产准备  初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张6cm且宫缩规律有力时，应将产妇送至产室做好接产准备工作。让产妇仰卧于产床上（或坐于特制产椅上行坐位分娩），两腿屈曲分开，露出外阴部，消毒外阴部2~3次，顺序依次是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及肛门周围。铺以无菌巾于臀下。接产者按无菌操作常规洗手、戴手套及穿手术衣后，打开产包，铺好无菌巾准备接产。

6.接产

（1）接产要领  保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口，预防会阴撕裂，胎肩娩出时也要注意保护好会阴。

（2）接产步骤与方法  胎头娩出前如胎膜未破，则先人工破膜。当胎头拨露使会阴后联合张力较紧时，即开始注意保护会阴，在会阴部盖上无菌巾，接产者右肘支在产床上，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩时应向上内方托压，同时以左手食指、中指及无名指协助胎头俯屈及缓慢下降，使胎头以枕下前囟径通过骨盆出口。宫缩间歇时，保护会阴的右手应放松，以免压迫过久，引起会阴水肿。当胎头枕部从耻骨弓下露出时，协助胎头仰伸，此时如果宫缩很强，除右手保护会阴外，可嘱产妇张口哈气，不用腹压，同时以手抵压枕部，让胎头缓缓仰伸，如此可减少会阴破裂的机会。

胎头娩出后，右手仍然注意保护会阴，左手自鼻根部向下骸挤压，清除胎儿口鼻内的羊水和黏液。待胎头自然复位后，在胎儿下降过程中协助胎头外旋转，使胎儿双肩径与骨盆前后径相一致。左手将胎儿颈部向下按压，使前肩自耻骨弓下先娩出，继之托胎颈向上，使后肩从会阴缓慢娩出。双肩娩出后，右手方可松开，双手协助胎体娩出。

（三）第三产程的处理

1.新生儿的处理

（1）保持呼吸道通畅  胎儿娩出后，如口鼻腔分泌物未清除干净，进一步用吸管清除，必须保持呼吸道的通畅，以免发生新生儿窒息和吸入性肺炎。当确定气道通畅新生儿仍未啼哭时，可抚摸新生儿背部或轻拍足底。待新生儿大声啼哭后，即可处理脐带。

（2）处理脐带  在新生儿出生1分钟后可以结扎脐带。剪断脐带后在距脐根上方0. 5cm处用丝带双重结扎，残端消毒后用无菌纱布包扎。目前还有用脐带夹、血管钳等方法取代脐带结扎法，简便而效果良好。

（3）新生儿阿普加评分（Apgar score）  用以判断有无新生儿窒息及窒息严重程度，评价新生儿出生时的状况，并指导复苏救治措施。它主要由心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项组成，每项评分0~2分，分值相加即Apgar评分。

（4）其他处理  新生儿体格检查，新生儿手腕带和包被注明性别、体重、出生时间、母亲姓名，让母亲将新生儿抱在怀中早吸吮。

2.协助胎盘娩出  正常处理胎盘娩出可预防产后出血。在胎儿前肩娩出后将缩宫素10~20U稀释于250~500mL生理盐水中快速静滴，并控制性牵拉脐带，确认胎盘已完全剥离后，左手握住宫底，拇指置于子宫前壁，其余四指放于子宫后壁并按压，同时右手轻拉脐带，当胎盘娩至阴道口时，接生者双手捧起胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎盘胎膜完整剥离排出。若发现胎膜部分断裂，可用血管钳夹住断裂上端的胎膜，再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出。

3.检查胎盘胎膜  将胎盘铺平，先检查母体面及胎盘小叶有无缺损，然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整，再检查胎儿面边缘有无血管断裂，及时发现副胎盘。

4.加强宫缩  可以通过应用缩宫素等宫缩剂结合按摩子宫的方法刺激宫缩，注意观察并测量出血量。

5.检查软产道  胎盘娩出后详细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道、宫颈有无裂伤，如有裂伤应立即缝合。

6.观察产后一般情况  胎盘娩出后2小时内是产后出血的高危期。应在分娩室观察产妇一般情况、面色、结膜和甲床色泽，测血压、脉搏和阴道流血量。注意宫缩、宫高、膀胱充盈否、会阴及阴道有无血肿等，发现异常情况及时处理。产后2小时无异常，将产妇和新生儿送回病房。