第二节 异位妊娠

异位妊娠是指孕卵在子宫体腔以外着床发育，俗称“宫外孕”。但两者含义有所不同。宫外孕是指子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等；异位妊娠是指孕卵在子宫正常体腔以外的妊娠，除上述妊娠部位外，还包括宫颈妊娠、子宫残角妊娠、子宫癥瘕妊娠等，较“宫外孕”的含义更广。

近30年来，异位妊娠发生率明显增高，其中又以输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%以上，故本节以输卵管妊娠为例叙述。

输卵管妊娠破裂或流产是妇科临床上最常见的急腹症之一，可造成急性腹腔内出血，发病急，病情重，处理不当可危及生命。是孕产妇死亡的主要原因之一。随着诊断技术的进步，对部分输卵管妊娠患者能在妊娠早期做出诊断，为治疗提供更即时方案。

中医古籍中没有“异位妊娠”的病名，但在“妊娠腹痛”“停经腹痛”“少腹瘀血”“经漏”“妊娠下血”及“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。

【病因病机】

输卵管妊娠的主要病机是冲任不畅，孕卵异位着床。先天肾气不足，后天脾气虚弱，运送孕卵无力，不能按时到达子宫体腔，或少腹宿有瘀滞，冲任不畅，运送孕卵受阻，不能到达子宫体腔，在输卵管内着床生长而致本病发生。输卵管妊娠在疾病的不同阶段，其主要证候表现不同，在未破损期（输卵管妊娠未发生破裂或流产）以少腹血瘀，阻滞脉络而疼痛为主；在已破损期（输卵管妊娠已发生破裂或流产）则由瘀滞日久，胀破脉络，阴血内溢于少腹，可出现少腹蓄血、气血两亏、厥脱；日久则见少腹瘀血或积块等一系列证候。

1.气虚血瘀  素禀肾气不足，或早婚多产，房事不节，损伤肾气，或素体虚弱，饮食劳倦伤脾，脾虚气弱。气虚运血无力，冲任阻滞，胞脉不畅，以致孕卵不能及时运达胞宫，而成异位妊娠。

2.气滞血瘀  素性抑郁，或忿怒过度，气机郁滞，冲任瘀阻，胞脉不畅，孕卵不能运达胞宫，而成异位妊娠。

3.湿热瘀结  经期产后，余血未尽，不禁房事，湿热入侵，与血互结，冲任瘀阻，胞脉不畅，孕卵不能运达胞宫，则成异位妊娠。

【诊断】

1.病史

（1）既往可有盆腔炎性疾病、不孕症、异位妊娠等病史。  

（2）多有停经史。

2.症状

（1）腹痛  早期可有一侧下腹隐痛；输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹疼痛或撕裂样剧痛，持续或反复发作，常伴有恶心呕吐、肛门坠胀和排便感。

（2）阴道流血  阴道有不规则流血，量少，亦有阴道流血量较多者，可同时排出蜕膜样组织。

（3）晕厥与休克  由腹腔内急性出血和剧烈腹痛引起，初始或轻者出现晕厥，严重者出现低血容量性休克，休克程度与腹腔内出血的速度及血量成正比，但与阴道流血量无明显关系。

（4）腹部包块  输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由于血液疑固并与周围组织或器官发生粘连，形成包块。

3.检查

（1）全身检查  输卵管妊娠破裂或流产，腹腔内出血较多时，出现面色苍白，脉数而细弱，血压下降等；下腹部有明显压痛及反跳痛，以患侧为甚，但腹肌紧张不明显；叩诊有移动性浊音。

（2）妇科检查  输卵管妊娠未破损期有宫颈举痛；子宫略增大，质稍软；一侧附件区可有轻度压痛，或可扪及质软有压痛的包块。若输卵管妊娠破损内出血较多时，阴道后穹隆饱满，宫颈举痛明显，子宫有漂浮感；一侧附件区或子宫后方可触及质软肿块，边界不清，触痛明显。陈旧性输卵管妊娠时，可在子宫直肠窝处触到半实质性压痛包块，边界不清楚。

（3）辅助检查  ①血hCG测定：常低于同期的正常宫内妊娠水平，动态监测其上升幅度也常小于同期的正常宫内妊娠的升幅。②超声检查：宫内未见妊娠囊，一侧附件区出现低回声或混合性回声包块，包块内或可见原始心管搏动。输卵管妊娠破裂或流产时可见盆、腹腔积液。③诊断性刮宫：刮出的宫内组织物病理检查未见绒毛等妊娠组织物。④阴道后穹隆穿刺或腹腔穿刺：腹腔内出血较多时，可经阴道后穹隆或腹腔穿刺抽出暗红色不凝血。⑤腹腔镜检查或剖腹探查：可见患侧输卵管局部肿胀增粗，表面紫蓝色；或患侧输卵管管壁见破裂口，破口处活动性出血；或患侧输卵管伞端血块附着，或活动性出血，腹腔内或可找到妊娠组织物。

输卵管妊娠的诊断需根据上述病史、症状和检查综合考虑。

【鉴别诊断】

1.输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别（表9 -1）。

表9 -1 输卵管妊娠的鉴别诊断

【辨证论治】

（一）辨证要点

辨证主要是辨“少腹血瘀”之实证或虚实夹杂之证，可根据腹痛程度，有无晕厥、休克等临床症状，血压表现，超声检查等辨别输卵管妊娠有无破损，分为未破损期、已破损期和包块期。参考血hCG的升降判断异位胎元之存损，并根据全身症状、舌脉之征进一步分辨气血虚实。

（二）治疗原则

本病的治疗强调早期确诊，并争取保守治疗成功，要注意动态观察病情的发展，根据病情变化，及时采取适当的治疗措施。初始以杀胚消㿂、活血止痛为主；中期以活血止血、杀胚消㿂为主；最后以活血化瘀消㿂为主。

中医治疗只适用于输卵管妊娠的某些阶段，有其明确的适应证。并要在有输液、输血及手术准备的条件下进行。

（三）分型论治

1.未破损期

指输卵管妊娠尚未破损者。妊娠试验阳性。超声检查宫内不见妊娠囊，子宫内膜增厚，宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合型包块，或包块内有妊娠囊。

主要证候：孕后一侧少腹隐痛或持续作痛，或阴道出血量少淋漓，可伴呕恶，纳少厌食，舌红苔薄，脉弦滑。

证候分析：妊娠则月经停闭，孕卵异位着床，冲任瘀阻，胞脉不畅，则小腹一侧隐痛或持续作痛；血不归经则阴道出血量少淋漓；孕后冲脉气盛，胃失和降故呕恶或纳少厌食。舌红苔薄，脉弦滑均为妊娠之征。

治法：杀胚消㿂，化瘀止痛。

方药：新宫外孕Ⅰ号方（马氏经验方）。

新宫外孕Ⅰ号方：蜈蚣、紫草、穿山甲、牡蛎、丹参、赤芍药、莪术、延胡索。

方中蜈蚣、紫草杀胚散结；穿山甲、牡蛎软坚散结；丹参、赤芍药活血化瘀；莪术、延胡索行气活血，消㿂止痛。全方共奏杀胚消㿂、化瘀止痛之功。

若阴道出血者，酌加小蓟、炒地榆凉血止血。

若血hCG较高时，可配合西药甲氨蝶呤（MTX）治疗。

药物治疗适应证：①一般情况良好，血压、脉搏稳定，尤活动性内出血。②血hCG < 2000mU/mL；或血hCG比较高，杀胚后迅速下降。③输卵管妊娠包块<3cm。

药物治疗输卵管妊娠成功的要点：①成功杀死胚胎。②药物能防止或阻止病灶引起的内出血。③药物预防和治疗病灶部位的局部感染。

2.已破损期

指输卵管妊娠发生流产或破裂者。早期输卵管妊娠破损后时间不长，内出血不多，病情尚稳定。患者一般状态良好，脉搏、血压、血常规正常，后穹隆穿刺有少量不凝血，超声监测盆腔仅少量出血，未见进行性增加。对要求保留生育能力者，可在严密观察下继续药物保守治疗。须掌握的指征是：①破损后24~48h患者脉搏、血压稳定。②超声检查直肠子宫陷凹可见不规则液性暗区，最深径不超过20mm，估计出血量在200mL以下。则非手术治疗有成功的可能。

主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，未见进行性加重，或兼有少量阴道流血，舌红苔薄，脉细滑。

证候分析：脉络破损，络伤而血溢，血不循经而成瘀，瘀血阻滞不通，则腹痛拒按；瘀血内阻，新血不得归经，故有阴道出血；气血未见大伤，故舌红苔薄，脉细滑。

治法：化瘀止血，杀胚消㿂。

方药：新宫外孕Ⅱ号方（马氏经验方）。

新宫外孕Ⅱ号方：炒蒲黄、茜草、三七、炒地榆、小蓟、蜈蚣、紫草、丹参、赤芍药。

方中炒蒲黄、三七、茜草、炒地榆、小蓟化瘀止血；蜈蚣、紫草杀胚散结；丹参、赤芍药活血化瘀。诸药合用共奏化瘀止血、杀胚消㿂之效。

若兼气血两虚，头昏心悸者，酌加党参、黄芪益气养血；少腹有血肿包块形成者，可酌加莪术、牡蛎消㿂散结；若瘀血内停，日久化热，出现低热起伏，可加金银花、黄芩清解郁热。

若已破损后1周内未出现休克者，是非手术成功的重要指标。在此治疗过程中应严密观察病情变化，注意发生再次内出血的可能，做好抢救休克及手术准备。

此期一旦内出血增多，出现休克时，应立即吸氧、备血，建立静脉通道，输血，输液，进行手术治疗。此期抗休克也可配合中药治疗，如中药生脉注射液或参附注射液益气固脱或回阳救逆。

3.包块期

输卵管妊娠流产或破裂后内出血量少，盆腔形成包块。此期超声检查可见盆腔内形状欠规则的衰减包块。

主要证候：下腹疼痛逐渐减轻，或仅有下腹坠胀不适，少腹包块形成，阴道出血量少或停止。舌暗苔薄，脉细涩或弦涩。

证候分析：孕卵异位着床，络伤血溢少腹，日久瘀积成嫩，故少腹包块形成；㿂块内结，气机不畅，则有下腹疼痛，或下腹坠胀不适；瘀血内停，血不归经，则有阴道出血。舌暗苔薄，脉细涩或弦涩均为瘀血内阻之征。

治法：活血化瘀，消㿂散结。

方药：新宫外孕Ⅲ号方（马氏经验方）。

新宫外孕Ⅲ号方：丹参、赤芍药、三棱、莪术、穿山甲、牡蛎、䗪虫、水蛭。

方中丹参、赤芍药活血化瘀；三棱、莪术行气破血，化瘀消㿂；穿山甲、牡蛎软坚散结；䗪虫、水蛭化瘀消㿂，搜剔脉络。全方共奏活血化瘀、消㿂散结之效。

日久者，可予大黄䗪虫丸（《金匮要略》）口服。

亦可辅以消㿂散（经验方）外敷。

千年健60g，川续断120g，追地风60g，花椒60g，五加皮120g，白芷120g，桑寄生120g，艾叶500g，透骨草250g，羌活60g，独活60g，赤芍药120g，归尾120g，血竭60g，乳香60g，没药60g。上药共为末，每250g为1份，纱布包，蒸15min，趁热外敷，每日1~2次，10日为1个疗程。

有生育要求者，待病情稳定后，实施输卵管通液术诊断并治。

【其他疗法】

1.中成药治疗

（1）血府逐瘀颗粒  每次l包，每日3次，温开水送服。适用于未破损期。

（2）散结镇痛胶囊  每次4粒，每日3次，温开水送服。适用于未破损期。

（3）丹参注射液  20mL加入5％葡萄糖注射液500mL静脉滴注，每日1次。适用于已破损期。

2.中药外敷   以侧柏叶、大黄、黄柏、薄荷、泽兰等研末，加适量蜂蜜调敷患侧下腹部，可活血化瘀消㿂，促进包块吸收。每日1次。

3.中药保留灌肠  以毛冬青、败酱草、忍冬藤、大黄等煎液保留灌肠，可促进包块吸收。每日1次，每次100mL。适用于包块期。

【临证要点】

输卵管妊娠是妇科急腹症之一，临床以停经、下腹痛、阴道不规则流血为主要症状。输卵管妊娠在未破损期的早期可无明显症状，需注意与胎动不安、流产相鉴别，可通过动态监测患者血 hCG、盆腔超声等变化协助诊断。

输卵管妊娠基本病机为冲任不畅，少腹血瘀。中医治疗只适用于输卵管妊娠的某些阶段，有其明确的适应证。根据辨病分期和辨证分型适合中医药治疗者，治疗以化瘀杀胚为主要方法。治疗过程中仍需动态观察血hCG、盆腔超声的变化，结合患者停经时间、腹痛症状等情况，予以动态评估，适时调整中医药治疗，或中西医结合药物治疗，或手术治疗的方案。

输卵管妊娠破损致腹腔内急性大出血时，为已破损期，属妇科危急重症，一旦确诊需立即手术治疗。输卵管妊娠若盆腔超声提示附件区包块内可见原始心管搏动，虽暂无腹腔内出血，也应手术治疗。

【预后与转归】

输卵管妊娠根据其能否早期诊断，处理是否正确、及时之不同，预后吉凶不一。输卵管妊娠的早期，多可以药物治疗，免去手术，更大机会保存生育能力。如果输卵管妊娠发生破损，严重者可危及生命。

输卵管妊娠以后，10％患者可再次发生输卵管妊娠，50%~60％患者继发不孕症。

【文献举要】

《圣济总录·妇人血积气痛》：妇人血气血积，坚癖血瘕，发竭攻刺疼痛，呕逆噎塞，迷闷及血蛊胀满，经水不行。

《普济方·妇人诸疾门》：月水不行，腹为㿂块……气郁乘血，经候顿然不行，脐腹酸痛，上攻心肋欲死。