第三节 月经先后无定期

月经周期时或提前、时或延后7天以上，交替不定且连续3个周期以上者，称为“月经先后无定期”，又称“经水先后无定期”“月经愆期”“经乱”等。

月经先后无定期若伴有经量增多及经期延长，常可因经乱之甚发展为崩漏。

本病首见于《备急千金要方·月经不调》：“妇人月经一月再来或隔月不来。”《圣济总录·杂疗门》则称为“经水不定”。《万氏妇人科·调经章》始提出“经或前或后”的病名，并指出应“悉从虚治，加减八物汤主之”。《景岳全书·妇人规》则将本病称为“经乱”，分为“血虚经乱”和“肾虚经乱”，较详细地论述了病因病机、治法、方药、预后和调养方法，为后世医家所推崇。《医宗金鉴·妇科心法要诀》称本病为“愆期”，认为提前为热，延后为滞，淡少不胀者为虚，紫多胀痛者为实。《傅青主女科·调经》依据“经水出诸肾”及肝肾“子母相关”等理论，认为经水先后无定期为肝肾之郁所致，重在肝郁，由肝郁而致肾郁，治法主张“疏肝之郁即开肾之郁”，方用定经汤。

西医学异常子宫出血出现月经先后无定期征象者可参照本病辨证治疗。

【病因病机】

本病的发病机理主要是肝肾功能失常，冲任失调，血海蓄溢无常。

1.肝郁  肝藏血，司血海，主疏泄。肝气条达，疏泄正常，血海按时满盈，则月经周期正常。若情志抑郁，或忿怒伤肝，则致肝气逆乱，疏泄失司，冲任失调，血海蓄溢失常；若疏泄太过，则月经先期而至，若疏泄不及，则月经后期而来。

2.肾虚  肾为先天之本，主封藏，若素体肾气不足或多产房劳、大病久病，损伤肾气，肾气不充，开阖不利，冲任失调，血海蓄溢失常，遂致月经先后无定期。

【诊断】

1.病史  有七情内伤或慢性疾病等病史。

2.症状  月经不按周期来潮，提前或延后7天以上，经期正常，可伴有月经量少或月经量多，并连续出现3个周期以上。

3.检查

（1）妇科检查  子宫大小正常或略小。

（2）辅助检查   生殖激素测定有助于诊断，常可表现为黄体不健或伴催乳素升高。

【鉴别诊断】

本病与崩漏相鉴别，后者表现为阴道出血完全没有周期性，并同时出现经期和经量的异常；性激素检查雌、孕激素及垂体激素异常；基础体温（BBT）单相；子宫内膜诊刮可帮助诊断。

【辨证论治】

（一）辨证要点

月经先后无定期的辨证需着重观察月经量、色、质的变化，并结合全身证候及舌脉，辨其虚、实及脏腑。一般而言，月经先后无定期，伴见经量或多或少、色暗红、有血块，或经行不畅，或兼有胸胁、乳房、少腹胀痛，精神郁闷等属肝郁；伴见量少、色淡暗、质稀，或兼有头晕耳鸣、腰酸腿软等属肾虚。

（二）治疗原则

本病的治疗原则重在疏肝补肾，调和冲任。

（三）分型论治

1.肝郁证

主要证候：经行或先或后，经量或多或少，色暗红，有血块；或经行不畅，胸胁、乳房、少腹胀痛，精神郁闷，时欲太息，嗳气食少；舌苔薄白或薄黄，脉弦。

证候分析：肝郁气结，气机逆乱，冲任失司，血海蓄溢失常，故月经或先或后，经血或多或少；肝气郁滞，气机不畅，经脉不利，故经行不畅，色暗有块；肝郁气滞，经脉涩滞，故胸胁、乳房、少腹胀痛；气机不利，故精神郁闷，时欲太息；肝强侮脾，脾气不舒，失于健运，故嗳气食少。苔薄白或薄黄，脉弦，为肝郁之征。

治法：疏肝解郁，和血调经。

方药：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）。

逍遥散：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、薄荷、炮姜。

方中柴胡疏肝解郁，薄荷助柴胡疏肝；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓、甘草健脾和中；炮姜温胃行气。全方重在疏肝理脾，肝气得舒，脾气健运，则经自调。

若经来腹痛者，加香附、延胡索理气止痛；夹有血块者，加鸡血藤、益母草活血化瘀；肝郁日久化热者，加牡丹皮、栀子清热凉血；脘闷纳呆者，加枳壳、陈皮理气健脾；兼肾虚者，加桑寄生、女贞子、续断补肾。

2.肾虚证

主要证候：经行或先或后，量少，色淡暗，质稀；头晕耳鸣，腰酸腿软，小便频数；舌淡，苔薄，脉沉细。

证候分析：肾气虚弱，封藏失职，开阖不利，冲任失调，血海蓄溢失常，故经行先后无定期；肾为水火之脏，藏精主髓，肾气虚弱，水火两亏，精血虚少，则髓海不足，故经少，色淡暗，头晕耳鸣；腰为肾之外府，肾虚失养，则腰酸腿软；肾虚则气化失司，故小便频数。舌淡，苔薄，脉沉细，为肾虚之征。

治法：补肾益气，养血调经。

方药：固阴煎（方见月经先期）。

若腰骶酸痛者，酌加杜仲、巴戟天；带下量多者，加鹿角霜、沙苑子、金樱子；若肝郁肾虚者，症见月经先后无定期，经量或多或少，平时腰膝酸软，经前乳房胀痛，心烦易怒，舌暗红，苔白，脉弦细，治宜补肾疏肝，方用定经汤（《傅青主女科》）。

【临证要点】

月经先后无定期表现为月经周期时或提前，时或延后7天以上，交替不定且连续3个周期以上，但其经期正常。故诊断时需与月经周期、经期、经量皆出现异常之崩漏相鉴别。月经先后无定期病机与肝肾功能失常，冲任失调，血海蓄溢无常有关。本病如伴有月经量少，则可能形成闭经；如伴有月经过多，经期延长，则可能发展为崩漏，应及时治疗。

【预后与转归】

本病如及时治疗，再加调护，预后较好。如治不及时，可向崩漏或闭经转化，病程日久则成不孕症，或孕后发生胎漏、胎动不安、堕胎、小产等。

【文献举要】

《景岳全书·妇人规》：凡欲念不遂，沉思积郁，心脾气结，致伤冲任之源，而肾气日消，轻则或早或迟，重则渐成枯闭……凡女人血虚者，或迟或早，经多不调。此当察脏气，审阴阳，详参形证脉色，辨而治之，庶无误也……肾虚经乱：妇人因情欲房事，以致经脉不调者，其病皆在肾经。

《万氏妇人科·调经章》：经行或前或后，悉从虚治……乌鸡丸。此丸专治妇人脾胃虚弱，冲任损伤，血气不足，经行不调，以致无子者，服之屡验。

《傅青主女科·调经》：夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣；肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳；或曰肝气郁而肾气不应，未必至于如此……治法宜疏肝之郁，即开肾之郁也，肝肾之郁既开，而经水自有一定之期矣。方用定经汤。