第一节 蛔虫病

蛔虫病是感染蛔虫卵引起的小儿常见肠道寄生虫病。临床表现以反复发作的脐周疼痛，时作时止，饮食异常，面色苍黄，大便下虫，或粪便镜检有蛔虫卵为主要特征。蛔虫又称长虫，古字“蛕”“蚘”通“蛔”。西医学亦称之为蛔虫病。

本病无明显的季节性。感染蛔虫且粪便中有蛔虫受精卵的人是传染源。经消化道感染是其主要传播途径。农村感染率高于城市。人群对蛔虫普遍易感，小儿由于脾胃薄弱，未养成良好的卫生习惯，故感染率高于成人，尤多见于3～10岁的儿童。蛔虫成虫寄生小肠，劫夺水谷精微，妨碍正常的消化吸收，轻者可无症状，或仅见脐周时有疼痛；病较重者可引起疳证，影响儿童生长发育；严重者或出现并发症，其中以蛔厥证、虫瘕证多见，应积极救治。部分患儿还可出现过敏反应，如血管神经性水肿、顽固性荨麻疹等。

【病因病机】

蛔虫病的发生，主要是吞入了带有蛔虫卵食物所致。小儿缺乏卫生常识，手易接触不洁之物，又喜吮手指，以手抓取食物，或食用不洁之生冷瓜果，饮用不洁之水，以致食入虫卵，形成蛔虫病。此外，饮食不节，过食生冷油腻，损伤脾胃，积湿成热，或素体脾胃虚弱，均可为蛔虫滋生创造有利条件。本病病位主要在脾胃、肠腑，病机关键为蛔虫寄生于体内，阻滞气机，蕴生湿热，损伤脾胃，耗伤气血。

1.虫踞肠腑  蛔虫寄居肠内，频频扰动，致肠腑不宁，气机不利。小肠盘复于腹内中部，故腹痛多发生在脐周，虫静则痛缓，虫动则痛剧。蛔虫扰动胃腑，致胃气上逆，则见呕恶；蛔虫上窜，形成吐蛔。虫踞肠腑，劫取水谷精微，损伤脾胃，脾失健运，胃纳不化，则食欲异常。饮食不养肌肤，重者面黄肌瘦，精神疲乏，甚至肚腹胀大，四肢瘦弱，形成蛔疳。虫聚肠内，脾胃失和，内生湿热，熏蒸于外，可见齿、鼻痒，面部白斑、白睛蓝斑，少数见皮肤瘙痒、风团等症。

2.虫窜入膈  蛔虫好动而喜钻孔，尤其受到寒温不适、饮食异常等刺激，更易在肠腑中窜动，甚至上窜入膈，钻入胆道，虫体阻塞胆道，气机不利，疏泄失常，则右上腹部剧烈绞痛，伴呕吐胆汁或蛔虫，甚则肢冷汗出，形成蛔厥之证。

3.虫聚成病  蛔虫性喜团聚。若大量蛔虫壅积肠中，扭结成团，致肠道格塞不通，形成虫瘕。肠腑气机阻塞，不通则痛，故腹痛剧烈，腹部扪之有条索状物；胃失通降，腑气逆乱，故呕恶、大便不通。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  可有吐蛔、排蛔史

2.临床表现

（1）周疼痛反复发作，食欲异常，形体消瘦，可挖鼻、咬甲、寐中齘齿、面部白斑。

（2）合并蛔厥、虫瘕者，可见阵发性剧烈腹痛，伴恶心呕吐，或吐蛔。蛔厥者，突发突止，腹痛见于右上腹或剑突下，可伴畏寒发热，甚至出现黄疸。虫瘕者，腹痛位在大腹，多见大便不通。

3.体征  腹部按之可有条索状物或团块，轻揉可散。虫瘕者腹部可扪及虫团，按之柔软可动。蛔厥发作时虽疼痛剧烈，手足厥冷、面白汗出，但腹部可无明显体征，仅上腹轻度压痛，无腹肌强直，与痛势不相称。引起胆管炎时，可出现寒战高热、皮肤黏膜黄染。

4.辅助检查

（1）血常规  白细胞总数稍增高，嗜酸性粒细胞增高。

（2）病原学检测  粪便直接涂片法或沉淀集卵法和饱和盐水浮法检出粪便中蛔虫卵可确诊。但粪检未查出虫卵也不能排除本病。

（二）鉴别诊断

与急性阑尾炎相鉴别  鉴别要点见表9-1。

表9-1  蛔虫病与急性阑尾炎鉴别要点

此外，临床上虫病还需与肠系膜淋巴结炎、肠套叠等鉴别。

【辨证论治】

（一）辨证思路

本病以六腑辨证为纲。肠虫证最为多见，虫踞小肠，以发作性脐周腹痛为主要症状，病程短者多为实证，病久则虚实并见，兼见脾胃气血不足之证。蛔虫入膈，窜入胆腑，出现剑突下、右上腹阵发性剧烈绞痛，痛时肢冷汗出，可伴呕吐胆汁和蛔虫，为蛔厥证，初多寒厥，继而化热，形成寒热错杂之证。虫瘕者，虫团聚结肠腑，腹部剧痛不止，阵发性加重，腹部可扪到条索状或团状包块，伴有剧烈呕吐，大便多不通，为急证、实证。

（二）治疗原则

本病治疗以驱蛔杀虫为主，辅以调理脾之法。应视患儿体质、病情缓急区别对待。体壮者，当先驱虫，后调脾胃；体弱者，驱虫扶正并举；体虚甚者，应先调理脾胃，继而驱虫。若病情较重，腹痛剧烈，或出现蛔厥、虫瘕等证者，根据蛔虫“得酸则安，得辛则伏，得苦则下”的特性，先予酸、辛、苦等药味，以安蛔止痛，待急证缓解，再择机驱虫。

（三）分证论治

1.肠蛔虫证

证候：轻者可无症状，或偶有脐周腹痛。重者腹痛绕脐，时作时止；胃中嘈杂，或不思食，或恶心呕吐，或吐蛔虫，或嗜异食；大便不调，或泄泻，或便秘，或便下蛔虫；面色多萎黄，可见面部白斑，白睛蓝斑，唇内出现粟粒状白色小颗粒，夜寐齘齿，皮肤瘙痒、风团。甚者形体消瘦，肚腹胀大，青筋显露，腹部可扪及条索状物，时聚时散。舌苔多见花剥或腻，舌尖红赤，脉弦滑。

证候分析：患儿多有不良饮食卫生习惯史，食入虫卵，虫踞肠腑，阻滞气机则脐周疼痛；劫取水谷精微，损伤脾胃，脾失健运则食欲异常；湿热内蕴，扰乱心神，熏蒸于外，面部常见白斑，睡眠不宁，齘齿；若兼有脾胃虚弱，见不同程度形体消瘦，面色无华；若反复染虫，迁延不愈，脾胃受损，气血亏虚，见形体消瘦，肚腹胀大，可发展成“蛔疳”。

辨证要点：腹痛绕脐周，时作时止，胃中嘈杂，饮食不振，大便不调。重者可见形体消瘦，肚腹胀大，青筋显露。

治法：驱蛔杀虫，调理脾胃。

主方：使君子散（《证治准绳》）加减。

常用药：使君子、芜荑、苦楝皮、槟榔、乌梅、甘草。

加减：腹痛明显者，加川楝子、延胡索、木香；腹胀满，大便不畅者，加大黄、青皮，或玄明粉；呕吐者，加竹茹、生姜。

驱虫之后，以异功散或参苓白术散加减。虫积日久，脾虚热者，可用肥儿丸。发热，咳嗽，哮喘，属于蛔虫幼虫移行证者，按咳喘论治，并予驱虫。

2.蛔厥证

证候：具有肠蛔虫证的一般症状。突然腹部绞痛弯腰曲背，辗转不宁，肢冷汗出，恶心呕吐，常吐出胆汁或蛔虫。腹部绞痛呈阵发性，疼痛部位在右上腹或剑突下，疼痛可暂时缓解减轻，但又反复发作。重者腹痛持续而阵发性加剧，可伴畏寒发热，甚至出现黄疸。舌苔多黄腻，脉弦数或滑数。

证候分析：多有肠蛔虫证的病史，常因胃肠湿热，或腹中寒甚，或不恰当驱虫，使虫体受扰，入膈钻胆，气机逆乱，故腹部绞痛；初起多偏寒，故呕吐清水，面白肢冷，舌苔白腻，脉缓；继而化热，故出现发热，呕吐胆汁，舌苔黄腻，脉滑数等表现。

辨证要点：右上腹或剑突下绞痛，肢冷汗出，呕吐。

治法：安蛔定痛，继之驱虫。

主方：乌梅丸（《伤寒论》）加减。

常用药：乌梅、细辛、川椒、黄连、黄柏、干姜、附子、桂枝、当归、人参、延胡索、白芍。

加减：疼痛剧烈者，加木香、川楝子；兼便秘腹胀者，加大黄、玄明粉、枳实；湿热壅盛，胆汁外溢，发热、黄疸者，去干姜、附子、桂枝等温燥之品，加茵陈、栀子、大黄。若确诊为胆道死蛔，不必先安蛔，可直接予大承气汤加茵陈。

3.虫瘕证

证候：有肠蛔虫症状。突然阵发性脐腹剧烈疼痛，部位不定，频繁呕吐，可呕出蛔虫，大便不下或量少，腹胀，腹部可扪及质软、无痛的可移动团块。病情持续不缓解者，见腹硬、压痛明显，肠鸣，无矢气。舌苔白或黄腻，脉滑数或弦数。

证候分析：多先有蛔虫病史。成虫较多扭结成团，阻塞肠道，气机不利，肠腑不通故腹部阵发性剧痛；若阻塞不全，尚可排少量大便；完全阻塞则大便不下，腹痛及呕吐较重，并可出现阴伤，甚至阴阳气不相顺接，阳气外脱之象。

辨证要点：脐腹剧痛，伴呕吐、便秘，腹部条索或团状柔软包块，可移动。

治法：通腑散结，驱虫下蛔。

主方：驱蛔承气汤（《新急腹症学》）加减。

常用药：大黄、玄明粉、枳实、厚朴、乌梅、川椒、使君子、苦楝皮、槟榔。

【其他疗法】

（一）中成药

1.化虫丸  用于肠蛔虫证。

2.使君子丸  用于肠蛔虫证。

3.乌梅丸  用于蛔厥证。

4.健儿药片  用于虫瘕证。

（二）推拿疗法

1.按压上腹部剑突下3～4cm处，手法先轻后重，一压一推一松，连续操作7～8次，待腹肌放松时，突然重力推压一次，若患儿腹痛消失或减轻，表明蛔虫已退出胆道，可停止推拿。如使用l～2遍无效，不宜再用此法。用于蛔厥证。

2.用掌心以旋摩法顺时针方向按摩患儿脐部，手法由轻到重。如虫团松动，但解开较慢，可配合捏法帮助松解。一般经过30～40分钟按摩后，虫团即可松解，腹痛明显减轻，梗阻缓解。若推拿前1小时口服植物油50～lOOmL，可增强疗效。用于虫瘕证。

（三）针灸疗法

1.迎香透四白、胆囊穴、内关、足三里、中脘、人中。针刺，强刺激，泻法。用于蛔厥证。

2.天枢、中脘、足三里、内关、合谷。针刺，强刺激，泻法。用于虫瘕证。

（四）西医治疗

1.阿苯达唑（丙硫咪唑）200mg顿服。2岁以下小儿禁用。有蛋白尿、化脓性皮炎、癫痫，以及各种急性疾病者，不宜使用本品。用于驱虫。

2.枸橼酸哌嗪（驱蛔灵）100～160mg/kg，最大量不超过3g，睡前一次顿服，连服2日。有

肝、肾功能不良及癫痫史者禁用。

【预防调护】

1.注意人卫生，饭前便后洗手，不吃生菜及未洗净的瓜果，不饮用生水，以减少虫卵入口的机会。

2.不随地大便，妥善处理好粪便，切断传染途径，保持水源食物不受污染，减少感染机会。

3.饮食宜清淡、洁净，少食辛辣、炙煿及肥腻之品以免助热生湿。

4.服驱虫药宜空腹，服药后要注意休息和饮食，保持大便通肠，注意服药后反应及排便情况。

5.蛔厥时，口服食醋60～lOOmL，有安蛔止痛作用。

【案例分析】

黄某，女，7岁，2006年2月20日就诊。

脐周疼反复发作半年。因为痛势较轻，痛止后如常人，且痛不显著，故未服用任何药物。近3天来脐周疼痛频繁发作，痛时弯腰曲背，辗转不安，故来就诊。

初诊：腹痛，脐周尤甚，干呕，不思饮食，入睡时喜伏卧，睡中磨牙，精神疲倦，舌质红，苔黄腻，脉弦数。此为肠胃寒温失调，蛔动不安，上下窜动，气血逆乱所致。治法当散寒清热，行气活血，安蛔止痛。

方选乌梅丸加减：乌梅12g，高良姜3g，细辛3g，吴茱萸1.5g，黄连3g，广木香8g，川楝子15g，延胡索12g，五灵脂10g，苏梗9g，川木通9g，槟榔6g，当归6g，炒川椒3g。2剂，水煎服，1日4次，每次50mL。忌油腻、零食。

二诊：服用前方后腹痛止，睡中磨牙消失，胃纳增，精神转佳，舌质淡红，苔薄黄，脉弦数。此为蛔虫静伏之象，原方再进3剂，待腹痛停止再行驱虫。

按语：患儿平素喜食生冷和不洁之物，使虫卵寄生于小肠，脐周为小肠盘踞之地，故虫积腹痛多在脐周。若肠胃功能正常，蛔虫静伏少动，虽痛亦轻微。倘若肠胃功能紊乱，寒温不调，可引起蛔虫迁居，上下窜动，气血阻滞，致使疼痛加重。此时若不及时治疗，蛔虫可上窜入胆道，引起“蛔厥”之变。故腹痛时不能急于驱虫，应先安蛔止痛，若急投驱蛔之剂，反使虫体乱窜而生突变。

蛔动不安是肠胃寒温失调所致，治疗中当以调整肠胃为先，平其寒热，疏其气血，通则不痛。方中乌梅为主药，取其味酸能制蛔，先安动其扰；细辛、高良姜、吴茱萸、炒川椒温散寒气，取其味辛能伏蛔；黄连善清中焦之热，取其苦能下蛔；广木香、槟榔、川楝子、苏梗疏通气滞，当归、五灵脂、延胡索活血行滞。如此配伍，肠胃寒散热清，气行血通，其功能恢复正常，蛔虫焉能不静。

治虫积腹痛，仿仲景乌梅丸立法，取寒温共用，弃补虚扶正，是因小儿脏气清灵，随拨随应之故。

（王静安医案——摘自《王静安医学新书》）

【古籍选录】

《景岳全书·诸虫》：”或由湿热，或由冷，或由肥甘或由滞腻，皆可生虫……然以数者之中，又惟生冷生虫为最。”

《小儿卫生总微论方·诸虫论》：“人脏腑实强，则不能为害；若脏腑虚弱，则随虫所动而生焉。”

《灵枢·厥病》：“肠中有虫瘕及蛟蛕……心肠痛，忄农作痛，肿聚，往来上下行，痛有休止，腹热喜渴涎出者，是蛟蛕也。”

《伤寒绪论·卷下》：“凡人胃脘忽痛忽止，身上乍热乍凉，面上乍赤乍白，脉倏乱倏静，口中吐沫不食者，便是蛔厥之候。”

《伤寒论·厥阴》：”蚘厥者，其人当吐蚘。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。扰厥者，乌梅丸主之。”