第一节 麻 疹

麻疹是感受麻疹病毒时邪引起的急性出疹性时行疾病，临床发热，咳嗽，鼻塞流涕，泪水汪汪，口腔两颊黏膜可见麻疹黏膜斑，周身皮肤按序布发红色斑丘疹，疹退时皮肤有糠麸样脱屑和棕色色素沉着斑为特征。因其疹点状若麻粒，故称“麻疹”，也有称“麻子” “痧子” “疹子”。

本病一年四季均可发病，好发于冬春季节；任何年龄均可发病，6个月～5岁小儿多见。其传染性较强，常可引起流行。患病后若能及时治疗，合理调护，疹点按期有序布发，为顺证，预后良好。若邪毒炽盛，患儿年幼体弱，调治失当，邪毒内陷，可产生逆证，甚至危及生命，因此被列为古代儿科四大要证“麻、痘、惊、疳”之一，患病后一般可获得持久免疫。

西医学亦称“麻疹”，病原是麻疹病毒。20世纪70年代中期，通过采取麻疹减毒活疫苗的基础免疫、加强免疫接种等有效措施，麻疹的发病率显著下降。但发病年龄有以6个月以下和成人多见的趋势，且临床非典型麻疹病例也有增多的趋势，表现为症状较轻，病程较短，重证、逆证少见。

【病因病机】

麻疹的病因为感受麻疹病毒时邪，病机为邪犯肺脾，肺脾热积，外发肌肤。按其病程，有顺证逆证的病机变化。正能胜邪，邪毒透发，表现为邪犯肺卫、邪炽肺脾、肺胃阴伤等顺证；若正不胜邪，麻毒内陷，则可出现邪毒闭肺、邪毒攻喉、邪陷心肝、内闭外脱等逆证。病变部位主要在肺脾，可累及心肝。

麻疹病毒时邪从口鼻吸入，侵犯肺脾为麻疹顺证。早期邪犯肺卫，宣发失司，可见发热、咳嗽、喷嚏、流涕等肺卫表证，类似伤风感冒，此为疹前期；脾主肌肉和四末，麻毒时邪由表入里，郁于肺脾，肺脾热炽，可见高热口渴等症；正气与毒邪抗争，祛邪外泄，皮疹透发于全身，达于四末，疹点出齐，此为出疹期；疹透之后，毒随疹泄，麻疹逐渐收没，热去津伤，可见低热、舌红少津等症，为疹回期。

麻疹以外透为顺，内传为逆。若正虚不能托邪外出，或因邪盛化火内陷，均可导致麻疹透发不顺，形成逆证。如麻毒内归，或他邪乘机袭肺，灼津炼液为痰，痰热壅盛，肺气闭郁，则形成邪毒闭肺证；麻毒循经上攻咽喉，疫毒壅阻，咽喉不利，而致邪毒攻喉证；若麻毒炽盛，内陷厥阴，蒙蔽心包，引动肝风，则可形成邪陷心肝证。少数患儿血分毒热炽盛，皮肤出现紫红色斑丘疹，融合成片；若患儿正气不足，麻毒内陷，正不胜邪，阳气外脱，可出现内闭外脱之险证。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  易感儿童，未接种疹疫苗，有麻疹接触史。

2.临床表现  典型麻疹临床分三期。

（1）疹前期  2～4天表现为发热，咳嗽，喷嚏，鼻塞流涕，泪水汪汪，畏光羞明，口腔内两颊黏膜近臼齿处可见多个0.5～1mm大小白色斑点，周围有红晕，为麻疹黏膜斑，同时可伴有腹泻、呕吐等症。

（2）出疹期  3～5天，表现为热盛出疹，皮疹按序透发，一般起于耳后发际，沿头面颈项、躯干四肢、手足心、鼻准部透发，3～4天出齐；皮疹为淡红色斑丘疹，后转为暗红色，疹间皮肤颜色正常。邪毒深重者，皮疹稠密，融合成片，疹色紫暗；邪毒内陷者，可见皮疹骤没，或疹稀色淡。

（3）疹回期  3～5天，皮疹透齐后身热渐平，皮疹渐退，皮肤下糠麸样脱屑和棕色色素沉着斑。

病情严重者可在病程中合并邪毒闭肺、邪毒攻喉、邪陷心肝逆证。

3.辅助检查

（1）血常规  麻疹早期白细胞总数正常或减少。

（2）血清抗体检测  早期检测IgM抗体即可为阳性，恢复期IgG抗体滴定度大于4倍增长有诊断价值。

（3）细胞学检查和病毒抗原检测  鼻咽部吸取物、鼻咽拭子等涂片检查可见多核巨细胞和麻疹病毒抗原。

（二）鉴别诊断

与幼儿急疹（奶麻）、风疹（风痧）、猩红热（丹痧）相鉴  鉴别要点见表8-1。

表8-1  麻疹与幼儿急疹、风疹、猩红热鉴别要点

【辨证论治】

（一）辨证思路

麻疹辨证重在辨顺证逆证。顺证按病程辨证，逆证按脏腑辨证。如疾病按疹前期、出疹期、疹回期演变，是为顺证，预后较好；若见邪毒闭肺、邪毒攻喉、邪陷心肝；或面色青灰，四肢厥冷，脉微欲绝等，均属逆证，预后较差。

1.顺证  身热不甚，常有微汗，神气清爽，咳嗽而不气促。3～4天后开始出疹，先见于耳后发际，渐次延及头面、颈部，而后急速蔓延至胸背腹部、四肢，最后鼻准部及手心、足心均见疹点，疹点色泽红活，分布均匀，无其他合并证候。疹点约在3天内透发完毕，嗣后依次隐没回退，热退咳减，精神转佳，胃纳渐增，渐趋康复。

2.逆证  出疹期疹出不畅或疹出即没，或疹色紫暗，并见壮热咳剧，痰鸣辘辘，呼吸气急，甚则鼻扇胸高，口唇青紫，为麻毒闭肺；在出疹期若见咳嗽剧增，声音嘶哑，状如犬吠，或有轻微紫绀及气急，为麻毒攻喉；若疹色紫黑，形成斑块，舌质干绛起刺，是热毒窜入营分、血分。若神昏谵语，惊厥抽风，为邪陷心肝。若毒热内陷，正气不支，疹点色淡，面色青灰，四肢厥冷，脉微欲绝，为心阳虚衰，最为险候。

（二）治疗原则

根据麻疹时邪“麻不厌透”“麻喜清凉”特性，麻疹治疗以透疹为要。

麻疹顺证以透、清、养为基本治则。疹前期邪犯肺卫宜解表透疹为主。出疹期邪炽肺脾宜清热解毒为主，佐以透疹；皮疹透发不畅者可配合中药煎汤熏洗以促透疹。疹回期肺胃阴伤宜养阴清热为主。临证尚需注意透疹不可过用辛温，以避温燥伤津；清凉不可过用苦寒，以防伤阳而透邪无力；养阴不可过用滋腻，以免滞邪碍脾。

麻疹逆证以透疹、解毒、扶正为基本治则。邪毒闭肺宜宣肺开闭，邪毒攻喉宜利咽消肿，邪陷心肝宜开窍息风。出现心阳虚衰之险证时，当回阳救逆，扶正固脱为先。对于麻疹逆证的重证患儿，应配合西医治疗。

（三）分证论治

1.顺证

（1）邪犯肺卫（疹前期）

证候：发热2～3日后在口腔两颊近臼齿黏膜处可见麻疹黏膜斑，为0.5～1mm的白色小点，周围红晕，1～2日可累及整个颊黏膜。伴恶风，头身痛，鼻塞流涕，咳嗽，双目畏光、红赤，泪水汪汪，咽红肿痛，精神不振，纳食减少，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数，指纹淡紫。

证候分析：麻毒时邪由口鼻侵入，肺卫失宣，故见发热、咳嗽、鼻塞流涕；麻毒上熏苗窍，则见目赤畏光、泪水汪汪、麻疹黏膜斑。麻疹黏膜斑是麻疹早期诊断的依据。如接种过麻疹减毒活疫苗而发病者，其症状多较轻而不典型，病程亦较短。

辨证要点：发热，咳嗽，流涕，泪水汪汪，畏光羞明，麻疹粘膜斑。

治法：辛凉透表，清宣肺卫。

主方：银翘散（《温病条辨》）加减。

常用药：金银花、连翘、前胡、牛蒡子、防风、荆芥、薄荷、桔梗、升麻、葛根、浮萍、甘草。

加减：恶寒无汗，鼻流清涕者，加麻黄、紫苏叶；发热烦躁，咽红口干者，加蝉蜕；咳嗽痰多者，加苦杏仁、浙贝母。麻疹欲透未出者，可加浮萍煎水外洗。

（2）邪炽肺脾（出疹期）

证候：发热，3～4日后于耳后、发际、颈项、头面、胸腹、四肢顺序出现红色斑丘疹、稠密、紫红，伴壮热、烦躁、咽红肿痛，咳嗽加重，目赤眵多，纳差，口渴欲饮，大便秘结，小便短赤，舌质红绛，苔黄腻，脉洪数，指纹紫。

证候分析：麻毒热邪在肺卫不解，热毒炽盛，邪蕴肺脾，正邪交争，毒泄肌肤，故见高热不退、烦躁口渴、皮疹透发，始见于耳后、发际，继而头面颈部、胸腹、四肢，最后手心、足底、鼻准部见疹即为麻疹透齐；肺热清肃失职，则咳嗽加剧；皮疹尿赤便秘、舌红苔黄、脉洪数或指纹紫滞均为热毒炽盛之象。同时须注意观察各种逆证征象，早期发现，防止邪毒内陷。

辨证要点：高热不退，烦躁口渴，发热起伏如潮，皮疹透齐。

治法：清热解毒，透疹达邪。

主方：清解透表汤（经验方）加减。

常用药：金银花、连翘、桑叶、菊花、西河柳、葛根、蝉蜕、牛蒡子、升麻、紫草。

加减：壮热不退，烦躁不安者，加石膏、知母；皮疹稠密，疹点红赤，紫暗成片者，加牡丹皮、赤芍、丹参；咳嗽气粗，喉间痰鸣者，加桑白皮、苦杏仁、浙贝母；壮热不退，四肢抽搐者，加羚羊角、钩藤；身热不起，皮疹未透，或疹稀色淡者，加黄芪、太子参。

（3）肺胃阴伤（疹回期）

证候：出疹后3～4日，皮疹按出疹顺序开始消退，皮肤有糠麸样脱屑和色素沉着，发热减退，神宁疲倦，纳食增加，口干少饮，咳嗽减轻，或声音嘶哑，大便干结，舌红少津，苔薄，脉细数，指纹淡紫。

证候分析：临床见于麻疹顺证后期及非典型麻疹病例。正能抗邪，毒随疹泄，肺胃阴伤，故见皮疹依次渐回，发热已退，胃纳转佳，舌红少津，脉细数等邪退正复阴虚证候。

辨证要点：发热渐退，皮疹渐回，糠麸样脱屑和色素沉着。

治法：养阴益气，清解余邪。

主方：沙参麦冬汤（《温病辨》）加减。

常用药：南沙、麦冬、天花粉、玉竹、桑叶、白扁豆、甘草。

加减：潮热盗汗，手足心热者，加地骨皮、银柴胡；神倦自汗，纳谷不香者，加谷芽、麦芽、鸡内金；大便干结者，加瓜蒌子、火麻仁。

2.逆证

（1）邪毒闭肺

证候：壮热持续，烦躁，精神萎靡，咳嗽气喘、憋闷，鼻翼扇动，呼吸困难，喉间痰鸣，口唇紫绀，面色青灰，不思进食，皮疹融合、稠密、紫暗或见瘀斑，乍出乍没，大便秘结，小便短赤，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。

证候分析：此属麻疹过程中逆变重证之一，为合并肺炎喘嗽邪毒闭肺，灼津炼液为痰，痰热阻肺，肺气郁闭，则壮热持续，咳喘，痰鸣，鼻扇；肺气郁闭，气滞血瘀，心血不畅，则见口唇紫绀；邪毒内攻，则见疹出不畅；邪毒炽盛，则见疹稠紫暗或见瘀斑。病情进一步加重，易见心阳暴脱之危候。

辨证要点：高热不退，咳嗽气急，喉间痰鸣，鼻翼扇动，疹出不畅或疹稠紫暗。

治法：清热解毒，宣肺开闭。

主方：麻黄杏仁甘草石膏汤（《伤寒论》）加减。

常用药：麻黄、石膏、苦杏仁、甘草、黄芩、前胡、桔梗、芦根。

加减：频咳痰多者，加浙贝母、天竺黄、竹沥；咳嗽喘促者加葶苈子、紫苏子；皮疹稠密，疹色紫暗，口唇发绀者，加丹参、紫草。

（2）邪毒攻喉

证候：高热不退，咽喉肿痛或溃烂，吞咽不利，饮水呛咳，声音嘶哑，咳声重浊，声如犬吠，喉间痰鸣，咳嗽气促，喘憋，呼吸困难，胸高胁陷，面唇紫绀，烦躁不安，皮疹融合、稠密、紫暗或见瘀斑，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。

证候分析：本证为逆证中之危重证。热毒炽盛则身热不退，疹点稠密紫暗；热毒循经上攻咽喉则咽喉肿痛；热盛灼津为痰，闭阻气道，则见咳如犬吠，喉间痰鸣，甚则吸气困难；气滞血瘀，则面唇紫绀。须防喉头梗阻、肺气闭塞之危证。

辨证要点：咽喉肿痛，咳声如吠，声音嘶哑，吸气困难，疹稠紫暗。

治法：清热解毒，利咽消肿。

主方：清咽下痰汤（经验方）加减。

常用药：玄参、射干、甘草、桔梗、牛蒡子、瓜蒌、浙贝、荆芥。

加减：大便干结者，可加大黄、玄明粉。

（3）邪陷心肝

证候：高热不退，烦躁不安，神昏谵妄，四肢抽搐，喉间痰鸣，皮疹融合、稠密、紫暗或见瘀斑，大便秘结，小便短赤，舌紫绛，苔黄燥起刺，脉弦数，指纹紫、达命关。

证候分析：本证为麻疹逆证中危重证之一，麻毒炽盛，内陷厥阴，故在麻疹疾病中出现高热不退、四肢抽搐、舌质红绛、脉象弦数等肝风内动及神志昏迷、烦躁谵妄等热闭心神证候；邪毒炽盛，入营动血故见皮疹稠密，聚集成片，疹色紫暗。

辨证要点：高热，神昏，抽搐，皮疹稠密紫暗，舌质红绛。

治法：平肝息风，清心开窍。

主方：羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）加减。

常用药：羚角、钩藤、桑叶、菊花、川贝母、地黄、白芍、甘草。

加减：痰涎壅盛者，加石菖蒲、胆南星、郁金、竹沥；腹胀便秘者，加大黄、玄明粉；如心阳虚衰，皮疹骤没，面色青灰，汗出肢厥，脉细弱而数者，则用参附龙牡救逆汤加减。

【其他疗法】

（一）中成药

1.金莲花颗粒  用于邪犯肺卫证。

2.儿童回春颗粒  用于邪炽肺脾证。

3.玄麦甘桔颗粒  用于肺胃伤证。

4.小儿定喘口服液  用于邪毒闭肺证。

5.蒲地蓝消炎口服液  用于邪毒攻喉证。

6.安宫牛黄丸  用于邪陷心肝证。

（二）药物外治

麻黄15g，芫荽15g，浮萍15，黄酒60mL。加水适量，煮沸，让水蒸气满布室内，再用毛巾醮取温药液，包敷头部、胸背。用于麻疹疹前期、出疹期，皮疹透发不畅者。

（三）西医治疗

1.对症治疗

（1）体温过高，发热≥38.5℃者，可适当给予少量退热剂。应注意避免急骤退热，尤其是出疹期。

（2）咳嗽痰黏稠或咳而无力者，采用雾化吸入，加用祛痰药。

（3）惊厥或情绪易激惹者，加用镇静剂防止抽搐发生。

2.合并症治疗

（1）麻疹合并肺炎  麻疹病毒肺炎者可予利巴韦林注液。继发细菌感染之肺炎选用敏感抗生素。并发心力衰竭者予以强心剂治疗。

（2）麻疹合并喉炎  剧烈频咳时，可适当应用镇咳祛痰剂。合并菌性喉炎应选用抗生素。喉炎梗阻症状明显者，应用糖皮质激素静脉给药，一般连用2～3天。病情严重者，应给予吸氧、雾化吸入等措施，并给予镇静剂。Ⅱ～Ⅲ度喉梗阻经上积极处理仍不能缓解者，应考虑气管切开。

（3）麻疹合并脑炎  抽搐频繁者选用抗惊厥药。应尽量予利巴林静脉滴注及α-干扰素肌内注射等抗病毒治疗。同时给解热、止痉、降低颅内压等对症处理。

【预防调护】

1.按计划接种麻疹减毒活疫苗。在流行期间有麻疹接触史者，及时注射丙种球蛋白以预防麻疹的发病。

2.麻疹流行期间，勿带小儿去公共场所和流行区域，减少感染机会。

3.尽早发现麻疹患儿，隔离至出疹后5天，合并肺炎者延长隔离至出疹后10天。

4.卧室空气流通，温度、湿度适宜，避免直接吹风受寒和过强光刺激。

5.注意补足水分，饮食应清淡、易消化，出疹期间忌油腻辛辣之品。

6.保持眼睛、鼻腔、口腔、皮肤的清洁卫生。对于重证患儿要切观察病情变化，早期发现合并症。

【案例分析】

何某，男，7岁。1991年4月15日初诊。

主诉：发热4天，伴发疹1天。

患儿4天前无明显原因引起发热，体温39.5～40℃伴咳嗽，流涕，打喷嚏，流眼泪，神疲乏力，目红尿赤。曾到市某医院就诊，化验白细胞4.7×10⁹/L，中性粒细胞48%，淋巴细胞52%。予以利巴韦林肌注，口服清热解毒口服液、银黄口服液2日不解，又静点青霉素、双黄连，仍罔效。发热第4天，耳后面部出现针尖样皮疹，继而胸腹散在出现，摸之碍手，色微暗红，精神萎靡，时有烦躁，体温不降而就诊我院。查疹以面部较多，胸腹少，四肢手足，臀部均未见疹。咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，口腔黏膜斑明显，舌红苔白，脉滑数。

诊断：麻疹中期，毒热内盛，透发不畅。治以清热凉血透疹，处方：清解透表汤（西河柳12g，蝉蜕6g，葛根6g，升麻6g，连翘10g，金花12g，紫草10g，桑叶10g，菊花10g，牛蒡子10g，甘草3g）加地黄10g，牡丹皮10g，水煎服日1剂。服两剂后皮疹密集，鲜活，微痒，手足心臀部全部出齐。又予3剂，热渐退，皮疹渐消，余症随减，4日后痊愈，无任何后遗症。

按语：本案辨证为麻疹邪炽肺胃证（出疹期），治疗以清热解毒，透疹达邪为法。清解透表汤为民间验方，方中西河柳又名柽柳，以清热解毒，凉血透疹见长，主治热毒内郁不得宣发之证；蝉蜕疏风清热，宣肺开窍，主治麻疹不透或透发不畅；葛根发表解肌，升阳透疹；加用紫草凉血活血，解毒透疹；金银花、连翘辛凉清热解毒；桑叶、菊花疏风解表透疹；牛蒡子透疹解毒，利咽消肿；甘草解毒调和诸药，扶正达邪。本方有疏风解表、清热解毒、凉血透疹之功，是治疗麻疹不透的专用方。

（马新云医案——摘自《中国百年百名中医临床家丛书·马云》）

【古籍选录】

《小儿药证直诀·疮疹候》：“面燥腮赤，目胞亦赤，呵欠顿闷，乍凉乍热，咳嗽喷嚏，手足梢冷，夜卧惊悸多睡，并疮疹证，此天行之病也。”

《痘疹会通·麻疹辨疑赋》：“麻虽胎毒，皆带时行，气候暄热传染而成。”

《麻证全书·胎色论》：“舌上白珠，累累如粟，甚则上腭牙龈，满口遍生。”

《麻科活人全书·初潮认症》：“认麻须细看两耳根下，颈项连耳之间，以及背脊之下至于腰间，必有三五红点，此即麻之报标。”

《小儿药证直诀·疱疹候》：“有大热者，当利小便；有小热者，宜解毒……疮疹属阳，出则为顺，故春夏病为顺，秋冬病为逆。”