第二节 急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎简称急性肾炎，临床以急性起病、浮肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压为主要特征。急性肾小球肾炎为西医学命名，中医古代文献中无肾炎病名记载，但据其主要临床表现，多属“水肿”“尿血”范畴。本病多见于感染之后，多数是由溶血性链球菌感染引起，少数可由其他细菌、病毒等引发，本节主要讨论链球菌感染后肾小球肾炎。

本病是小儿时期常见的一种肾脏疾病。多发生于3～12岁儿童，学龄期儿童多见，男性多于女性。发病前多有前驱感染史。发病后病情轻重悬殊，轻者除实验室检查异常外，临床无明显症状，重者可出现并发症（高血压脑病、急性循环充血及急性肾衰竭）。多数患儿于发病2～4周内消肿，肉眼血尿消失，血压恢复正常，残余镜下血尿多于3～6个月内消失。中西医结合治疗措施的开展，使本病严重并发症明显减少，预后良好。

【病因病机】

急性肾炎的主要病因为外感风邪、湿热、疮毒，导致肺脾肾三脏功能失调，其中以肺脾功能失调为主。风、热、毒与水湿互结，热伤下焦血络而致尿血；肺脾肾三脏通调、运化、开阖失司，水液代谢障碍而发为水肿。重证水邪泛滥可致邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭之证。

1.感受风邪  风热或风寒客于肺卫，阻于肌表，导致肺气失宣，肃降无权，水液不能下行，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤而发为水肿，称之为“风水”，以头面眼睑浮肿为主。

2.疮毒内侵  皮肤疮疖，邪毒内侵，湿热郁遏肌表，内犯肺脾，致使肺失通调，脾失健运，肾失开阖，水无所主，流溢肌肤，发为水肿。又湿热下注，灼伤膀胱血络而产生尿血。

在疾病发展过程中，若水湿、热毒炽盛，正气受损，以致正不胜邪，可出现一系列危重变证：①邪陷心肝：湿热邪毒，郁阻脾胃，内陷厥阴，致使肝阳上亢，肝风内动，心窍闭阻，而出现头痛、眩晕，甚则神昏、抽搐。②水凌心肺：水邪泛滥，上凌心肺，损及心阳，闭阻肺气，心失所养，肺失肃降，而出现喘促、心悸，甚则紫绀。③水毒内闭：湿浊内盛，脾肾衰竭，三焦壅塞，气机升降失司，水湿失运，浊毒不得通泄，致使水毒内闭而发生少尿、无尿。此证亦称“癃闭”“关格”。

急性期湿热水毒伤及肺脾肾，致恢复肺脾肾三脏气阴不足、湿热留恋，而见血尿日久不消，并伴阴虚、气虚之证。病久入络，致脉络阻滞，尚可出现尿血不止、面色晦滞、舌质紫等瘀血之证。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  前驱感染病史：本发病前1～4周多有呼吸道或皮肤感染等链球菌感染或其他急性感染史。

2.临床表现

（1）一般病例  急性起病，急性期一般为2～4周，见血尿（肉眼血尿或镜下血尿）、蛋白尿、尿量减少、浮肿（先累及眼睑及颜面部，继呈下行性累及躯干和双下肢，呈非凹陷性）、高血压。可伴有发热、全身不适、乏力、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、纳差、腹痛、腹泻、排尿困难等表现。

（2）重症病例  早期可出现以下并发症：

①高血压脑病  血压急剧增高，常见剧烈头痛及呕吐，继之出现视力障碍，嗜睡、烦躁，或阵发性惊厥，渐入昏迷，少数可见暂时偏瘫失语，严重时发生脑疝。具有高血压伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。

②严重循环充血  可见气急咳嗽，胸闷，不能平卧，肺底部湿啰音，肺水肿，肝大压痛，心率快、奔马律等。

③急性肾衰竭  严重少尿或无尿患儿可出现血尿素氮及肌酐升高、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续3～5日，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后差，可能为急进性肾炎。

3.辅助检查

尿液检查均有红细胞增多，且为变形红细胞；血液检查可见血沉增快、ASO升高、补体C₃和C₄可急性期下降至6～8周恢复的现象。重证患者可出现血尿素氮、肌酐一过性升高，肾小球滤过率减退。

4.非典型病例  可无水肿、高血压及肉眼血尿，仅发现镜下血尿。非链球菌感染后肾小球肾炎（如病毒或其他细菌性肾炎）补体C₃可不低。

（二）鉴别诊断

1.与肾病综合征相鉴别  见表7-1。

2.与IgA肾病、原发性急进性肾小球肾炎、急性泌尿系感染相别  鉴别要点见表7 -3。

表7-3  急性肾小球肾炎与IgA肾病、原发性急进性肾小球肾炎、急性泌尿系感染鉴别要点

部分病例鉴别困难时，需行肾活检。

【辨证论治】

（一）辨证思路

1.辨虚实  急性肾炎的急性期为正盛邪实阶段，起病急，变化快，浮肿及血尿多较明显。恢复期多为正虚邪恋，临床特点为浮肿已退，尿量增加，肉眼血尿消失，但镜下血尿或蛋白尿未恢复，且多有湿热留恋，并有阴虚及气虚之不同。

2.辨常证变证  本病的证候轻重悬殊较大。轻证一般以风水相搏证、湿热内侵证等常证的证候表现为主；重证则为全身严重浮肿，持续尿少、尿闭，可在短期内出现邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭的危急证候。尿量越少，持续时间越长，浮肿越明显，出现变证的可能也越大。

（二）治疗原则

本病的治疗应紧扣急性期以邪实为患，恢期以正虚邪恋为的病机。急性期以祛邪为旨，宜宣肺利水，清热凉血，解毒利湿；恢复期则以扶正兼祛邪为要，并应根据正虚与余邪孰多孰少，确定补虚及祛邪的比重。如在恢复期之早期，以湿热未尽为主，治宜祛除湿热余邪，佐以养阴或益气，后期则湿热已渐尽，应以扶正为主，佐以清热、化湿。但应注意，本病治疗，不宜过早温补，以免留邪而迁延不愈。

对于变证，应根据证候分别采用平肝息风、清心利水，泻肺逐水、温阳扶正，通腑泄浊、解毒利尿为主法。积极配合西医综合抢救。

（三）分证论治

1.急性期

（1）常证

①风水相搏

证候：水肿自眼睑开始迅速波及全身以头部肿势为著，皮色光亮，按之凹陷随手而起，尿少色赤，微恶风寒或发热汗出，喉核红肿疼痛，鼻塞，咳嗽，舌质淡，苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数。

证候分析：外感风邪，内停水湿，风水相搏，溢于肌肤，故肌肤浮肿。风性向上，善行数变，故浮肿首见于头面，渐及四肢，继而全身浮肿，且来势迅速。邪气犯肺，水道通调失常，故小便短少。水肿按之即起，为风水之象。若夹有湿热，蕴于下焦，血络受损，故有血尿。风邪犯于肺卫，肺失清肃，则见微恶风寒或发热汗出，喉核红肿疼痛，鼻塞，咳嗽，舌质淡，苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数。

辨证要点：眼睑浮肿，皮肤光亮，按之不凹陷，微恶风寒或发热汗出，脉浮。

治法：疏风宣肺，利水消肿。

主方：麻黄连翘赤小豆汤（《伤寒论》）合五苓散（《伤寒》）加减。

常用药：麻黄、桂枝、连翘、苦杏仁、赤小豆、茯苓、白术、猪苓、泽泻、车前草、甘草。

加减：咳嗽气喘者，加葶苈子、紫苏子、射干、桑白皮；偏风寒，症见骨节酸楚疼痛者，加羌活、防己；偏风热，症见发热，汗出，口干或渴，苔薄黄者，加金银花、黄芩；血压升高明显，去麻黄，加浮萍、钩藤、牛膝、夏枯草；血尿重者，加大蓟、小蓟、茜草、仙鹤草、三七。

②湿热内侵

证候：头面肢体浮肿或轻或重，小便黄赤短少，甚则尿血，烦热口渴或见口苦口黏，头身困重，常有近期疮毒史，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

证候分析：湿热侵淫，流注三焦，水道通调失职，水湿泛于肌肤而成水肿；湿热流注膀胱，故小便黄赤短少；热伤血络则见尿血；湿热疮毒未愈，故皮肤仍见脓疮；舌质红、苔黄、脉滑数为湿热内侵之象。

辨证要点：疮毒后出现浮肿，尿血，小便短赤，烦热口渴，头身困重，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿，凉血止血。

主方：五味消毒饮（《医宗鉴》）合小蓟饮子（《济生方）加减。

常用药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、地黄、小蓟、滑石、淡竹叶、蒲黄、通草、甘草。

加减：小便赤涩者，加石韦、金钱草；口苦口黏加茵陈、郁金；皮肤湿疹者，加苦参、白鲜皮、地肤子；大便秘结者，加大黄；口苦心烦加淡竹叶、黄芩。

（2）变证

①邪陷心肝

证候：肢体面部浮肿，头痛眩晕，视物模糊，烦躁不安，口苦，恶心呕吐，甚至抽搐，昏迷，尿短赤，舌质红，苔黄糙，脉弦数。

证候分析：本证多见于病程早期，血压明显增高者尤易出现。热毒湿邪郁于肝经，耗损肝阴，使肝气横逆。厥阴之脉上颠顶而络目系，肝阳上亢，故头痛、眩晕、视物模糊；肝主筋，筋失濡养，筋脉拘急，可致抽搐；水毒之邪内陷厥明，故可有昏迷；舌质红、苔黄糙、脉弦数皆为热毒内犯之候。

辨证要点：浮肿过程中突然出现头痛，眩晕、呕吐，视物模糊，甚至抽搐昏迷者。

治法：平肝泻火，清心利水。

主方：龙胆泻肝汤（《太平惠民和剂局方》）合羚角钩藤汤《通俗伤寒论》）加减。

常用药：龙胆、栀子、黄芩、通草、泽泻、车前子、柴胡、当归、地黄、羚羊角、钩藤、菊花、白芍、甘草。

加减：大便秘结者，加大黄、芒硝；头痛眩晕较重者，加夏枯草、石决明；恶心呕吐者，加竹茹、胆南星；昏迷抽搐者，可加服牛黄清心丸或安宫牛黄丸。

②水凌心肺

证候：全身明显浮肿，频咳气急，胸闷心悸，不能平卧，烦躁不宁，面色苍白，甚则口唇青紫，指甲发绀，舌质暗红，舌苔白腻，脉沉细无力。

证候分析：水气上逆，凌心射肺，心失所养，肺失所降，故咳嗽气急，心悸胸闷；气为血帅，气滞则血瘀，故指甲发绀，口唇青紫；心阳虚衰，则悸动不安，脉沉细无力，水湿泛滥，舌苔白腻。

辨证要点：浮肿过程中突然出现咳嗽气急，胸闷心悸，口唇青紫，脉细无力。

治法：泻肺逐水，温阳扶正。

主方：已椒苈黄丸（《金匮要略》）合参附汤（《济生续方）加减。

常用药：防己、花椒、葶苈子、大黄、人参、附子。

加减：若见面色灰白，四肢厥冷，汗出脉微，是心阳虚衰之危象，应急用独参汤或参附龙牡救逆汤。

③水毒内闭

证候：全身浮肿，尿少或尿闭，色如浓茶，头晕头痛，恶心呕吐，腹痛频频，嗜睡，甚则昏迷，舌质淡胖，苔垢腻，脉象滑数或沉细数。

证候分析：肾气不足，开合不利，浊邪壅塞三焦，气机升降失常，水毒内闭，致水湿泛滥，故全身浮肿，少尿，尿闭；全身气化不利，中焦格拒，上下不通，湿浊塞阻上焦，则恶心呕吐，口中气秽；水毒上蒙清窍，则头痛甚或昏迷。

辨证要点：尿少尿闭，头晕，呕吐，纳差，嗜睡甚或昏迷，苔腻。

治法：通腑泄浊，解毒利尿。

主方：温胆汤（《三因极一病证方论》）合附子泻心汤（《伤寒论》）加减。

常用药：陈皮、半夏、茯苓、竹茹、枳实、大枣、大黄、黄连、黄芩、附子、于姜、甘草。

加减：若呕吐频繁者，先服玉枢丹；若昏迷惊厥者，加用安宫牛黄丸或紫雪散，水溶化后鼻饲。

2.恢复期

若浮肿消退，尿掀增加，血压下降，血尿及蛋白尿减轻，即标志病程进入了恢复期。此期为正虚邪恋阶段，早期常以湿热留恋为主，后期以正虚为主，临床多以阴虚或气阴两虚证多见。

（1）阴虚邪恋

证候：乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，舌质红，舌苔少，脉细数。

证候分析：若素体阴虚，或急性期曾热毒炽盛伤阴，则见手足心热、腰酸盗汗、舌红苔少、脉细数等肾阴不足表现。

辨证要点：尿血，伴有手足心热，盗汗，咽腔暗红，舌红少，脉细数。

治法：滋阴补肾，兼清余热。

主方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）合二至丸（《医便》）加减。

常用药：知母、黄柏、地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓、女贞子、墨旱莲。

加减：血尿日久不愈者，加仙鹤草、茜草；舌质暗红者，加三七；反复咽红者，加玄参、牛蒡子、冬凌草、板蓝根。

（2）气虚邪恋

证候：身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡红，苔白，脉缓弱。

证候分析：素体肺脾气虚患儿，肺主皮毛，肺气虚则乏力、汗出，容易感冒；脾主运化，脾气虚则以乏力纳少，便溏或大便不实。

辨证要点：面色萎黄，乏力，自汗，易于感冒，纳少便溏。

治法：健脾益气，兼化湿浊。

主方：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。

常用：党参、黄芪、茯苓、白术、山药、砂仁、陈皮、白扁豆、薏苡仁、甘草。

加减：血尿持续不消者，可加三七、当归；舌质淡暗或有瘀点者，加丹参、红花、泽兰。

【其他疗法】

（一）中成药

1.肾炎舒片  用于脾肾阳虚证。

2.银黄口服液  用于急性风水相搏证、湿热内侵证。

3.黄葵胶囊  用于急性期湿热内侵证以及恢复期气虚邪恋、阴虚邪恋证。

4.肾炎康复片  用于恢复期气虚邪恋、阴虚邪恋证。

5.知柏地黄丸  用于恢复期阴虚邪恋证。

（二）西医治疗

1.抗感染  使用对溶血性链球菌敏感的抗生素，以清除病灶。常用青霉素，5万U/(kg•d)，分2次肌注，连用7～10天。青霉素过敏者改用红霉素。

2.对症处理  水肿显著者可用呋塞米（速尿），每次1～2g/kg，1日2～3次口服；尿量显著减少伴氮质血症者，可肌注或静脉注射，每6～8小时1次。高血压者可选用硝苯地平，每次 0.2～0.3mg/kg，1日3～4次口服。

3.并发症治疗

（1）高血压脑病  应快速降压，可选用硝普钠5～20mg加入5％葡萄糖注射液lOOmL中，以每分钟1µg/kg速度静脉点滴，用药时严密监测血压，随时调节滴速，但最大不超过每分钟8µg/kg。也可用利血平肌注降压，每次0.07mg/kg，最大量不超过1.5mg/次。还可选用卡托普利，初始剂量0.3～0.5mg/(kg•d)，最大量5～6mg/(kg•d)，分3次口服。

快速利尿，可用呋塞米，每次l～2mg/kg，加入5％葡萄糖注射液20mL中稀释后缓慢静脉推注。同时保持呼吸道通畅，及时给氧。

（2）急性循环充血  严格限制钠水摄入，快速利尿，降压，以减轻心脏前后负荷。仍不能控制心力衰竭症状时，需采用血液透析，以迅速缓解循环过度负荷。

（3）急性肾衰竭  当记录24小时出入量，严格控制入量，坚“量出为入”原则。每日补液量=尿量＋不显性失水＋显性失水（呕吐、大便、引流量等）-内生水。无发热患儿每日不显性失水为300mL/(m²•d)，体温每升高1℃，不显性失水增加75mL/m²，内生水为250～350mL/(m²•d)。宜选用低蛋白、低盐、低钾和低磷饮食。少尿和尿闭者应快速利尿。同时应纠正水电解质紊乱及酸中毒，必要时应做血液透析。

【预防调护】

1.平时加强锻炼，增强体质，以增加抵抗力。

2.积极预防各种感染。彻底治疗呼吸道、皮肤、口腔、中耳等各部位感染。

3.病初应注意休息，尤其水肿、尿少、高血压明显者应卧床休息。待血压恢复，水肿消退，尿量正常后逐渐增加活动。

4.水肿期应每日准确记录尿量、入水量和体重，以掌握水肿增减情况，限制盐和水摄入。急性期血压增高者应每日测2次血压（必要时可随时测），以了解病情，预防高血压脑病发生。

5.高度水肿和明显高血压时，应忌盐，严格限制水入量。尿少尿闭时，应限制高钾食物。尿量减少、氮质血症者，应限制蛋白质摄入。

【案例分析】

李某，男，4岁。2011年10月8日初诊。

主诉：颜面浮肿，小便短少3天。

患儿1周前受凉后出现发热，咳嗽，流涕，咽痛，予头孢类生素治疗3天后热退，仍有流涕，偶咳，3天前突然出现眼睑浮肿，小便短少，无尿急、尿频，在当地查尿常规：红细胞(+)/HP，蛋白（++），白细胞(+) /HP，未予特殊处理。刻诊：精神反应可，无发热，颜面及眼睑浮肿，下肢浮肿，非凹陷性，小便短少，无肉眼血尿，无尿急、尿频，无头晕、呕吐，流涕，偶咳，纳可，眠安，大便正常，舌质红，苔薄黄，脉数。查血压80/55mmHg，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，双下肢浮肿，按之不凹陷，阴囊不肿。辅助检查：血常规：白细胞12×10⁹/L，中性粒细胞百分比53%，血小板150×10⁹/L，尿常规：蛋白（++），红细胞(++)/HP。免疫球蛋白：IgG llg/L，IgA 2.lg/L，IgM 3.5g/L，C₃0.35g/L，C₄正常。血沉55mm/h。抗“O”210U。西医诊断：急性肾小球肾炎。中医诊断：水肿，属风水相搏。冶以宣肺解表利水。

处方：麻黄5g，连翘10g，赤小豆6g，车前子10g，桑白皮6g，苦杏仁5g，茯苓10g，蝉蜕6g，甘草3g。5剂，日1剂，水煎服。

10月17日诊：患儿浮肿减轻，单声咳嗽，咽红，乏力微烦，小便黄。血压正常。复查尿常规示白细胞6个／HP，红细胞(+) /HP，蛋白（+）。上方加用白花蛇舌草15g， 7剂，日 1剂，水煎服。

10月24日三诊：患儿浮肿消退，咳嗽缓解，盗汗，手足热，小便淡黄，舌质红，苔薄白，脉细数。复查尿常规示红细胞(++) /HP，白细胞(O～l)个/HP，蛋白（-）。调方如下：地黄15g，牡丹皮9g，山茱萸9g，土茯苓9g，墨旱莲10g，女贞子9g，仙鹤草15g，当归6g，茜草9g，小蓟12g，五味子6g，牡蛎15g，三七3g（冲服），甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。

10月31日四诊：患儿阴虚内热症状缓解，口不渴，觉咽部不适。复查尿常规示红细胞 (+)/HP，余（-）。效不更方，上方加牛蒡子12g以清余邪，7剂。患儿l周后来诊，诸证好转，复查尿常规示潜血阳性，镜检红细胞阴性，建议停药，2个月后随访无复发，尿检转阴。

按语：本病初期以邪实为主，治疗以祛邪为要，方中麻黄、杏仁、茯苓、车前子宣肺降气，收提壶揭盖之意，连翘清热解毒利湿，桑白皮泻肺利水。二诊，患儿水肿减轻，单声咳嗽，咽红，乏力，微烦，尿检有白细胞，为邪实正虚之象，但以邪实为主，予白花蛇舌草联合连翘增清热解毒、利尿除湿之功。三诊，邪去而正气渐虚，属阴虚邪恋，阴虚症状明显，调为地黄、牡丹皮、山茱萸以补肾阴，清虚热，女贞子、墨旱莲以滋阴清热，兼以止血；同时，本病病程较长，“久病必伤络”，湿热易阻滞气机，而致血瘀，选茜草、小蓟、仙鹤草凉血活瘀止血。辅以三七，离止血于活血之中，切忌止血留瘀。四诊，患儿病情明显好转，唯咽部不适，仍有血尿残留。西医学研究表明，扁桃体慢性炎症是导致肾炎血尿反复不愈的主要原因，故祛邪务尽，加牛蒡子以解毒利咽，又7剂而收全效。

（丁樱医案——摘自《全国名中医丁樱五十年临证经验荟萃）

【古籍选录】

《诸病源候论·小儿杂病诸候四》：“小儿肿满，由将养不调，肾脾二脏俱虚也。肾主水，其气下通于阴。脾主土，候肌肉而克水。肾虚不能传其水液，脾虚不能克制于水，故水气流溢于皮肤，故令肿满。”

《小儿药证直诀·肿病》：“肾热传于膀胱，膀胱热盛，逆脾胃，脾胃虚而不能制肾，水反克土，脾随水行。脾主四肢，故流走而身面皆肿也，若大喘者，重也。”

《证治准绳·幼科》：“初得病时见眼胞早晨浮突，至午后消，饮食之忌，惟盐、酱、韭、酢、湿面皆味咸能溢水者，并其他生冷毒物，亦宜戒之，重则半载，轻则三月，须脾胃平复，肿消气实，然后于饮食中旋以烧盐少投，则其疾自不再作。”

《类证治裁·肿胀论治》：“因湿热浊滞，致水肿者，为阳；因肺、脾、肾虚致水溢者，为阴水。”