第十节 缺铁性贫血

缺铁性贫血是体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少，临床以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点的贫血症。属于中医“血虚”“虚劳”范畴。

本病是小儿贫血中最常见的类型，由于小儿4月龄后从母体获得铁逐渐耗尽，加之此期生长发育迅速，而母乳与牛乳的铁含量均较低，不能满足机体需要，故6个月～2岁的小儿缺铁性贫血发生率高。轻度常无自觉症状，中度贫血可见不同程度的面色萎黄或苍白，肢倦纳呆，头晕耳鸣，心悸气短，烦躁不安等；重度贫血可见毛发枯黄、精神萎靡、发育迟缓等症。轻中度贫血一般预后良好，重度贫血或长期贫血者脏腑失养，影响儿童生长发育，并使机体抗病能力下降，易感受外邪。

【病因病机】

缺铁性贫血病因主要与先天禀赋不足、后天喂养不当，脾胃虚弱，大病之后失于调养，或急慢性失血有关。病位主要在脾胃，涉及心肝肾，病机关键为气血不足，血虚不荣。

1.禀赋不足  孕母素体体弱或孕期失于调护，饮食摄入不足；或早产多胎，胎元受损等，致使孕母气血化生不足，影响胎儿生长发育，导致精髓不足，气血内亏而发病。

2.脾胃虚弱  小儿生机蓬勃，发育迅速，迫切需要营养物质，但小脾常不足，运化功能薄弱，若母乳不足，又因喂养不当，不及时添加辅食，或偏食少食，或感染诸虫，或病后失调，以致脾胃受损，受纳、运化功能失常，化生气血不足，而成贫血。常见于轻、中度贫血。

3.心脾两虚  血虚日久，脾胃虚弱，水谷精微化生不足，气血生化乏源，不能奉心赤化而为血，致使心血不足，血不养心，表现为心脾两虚。多见于中度贫血。

4.肝肾阴虚  血虚日久，久病伤阴，五脏之伤，穷必及肾，肝肾同源，肝藏血，肾藏精，肾生骨髓，髓生肝，肝肾阴虚则骨髓不充，血无所藏，而出现贫血。常见于中重度贫血。

5.脾肾阳虚  脾为后天之本，肾为先天之源，脾肾阳虚，精血无以化生，兼之久病耗伤精血，而成贫血。常见于重度贫血。

6.精血丢失  不良饮食卫生习惯致使感染虫卵，虫卵进入人体后可耗伤气血，又可盘踞于肠腑直接吮吸血液，皆可导致本病。此外外伤致失血过多或长期小量失血也可致贫血。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  具有导致缺铁危险因素。孕母严重缺铁或胎儿从母体获得的铁不足，导致先天储铁不足；婴幼儿成长迅速，未能及时添加含铁丰富的食物致铁供给不足；慢性腹泻患儿及食物搭配不合理导致铁吸收障碍；长期挑食、偏食导致铁的摄入量不足；慢性失血导致铁丢失过多。

2.临床表现

轻度贫血者常无自觉症状；中重度贫血者常表现为面色苍白或苍黄，神疲乏力、烦躁不安或萎靡不振，注意力不集中，记忆力减退，理解力降低，对周围环境不感兴趣，食欲减退，不喜活动，呕吐、腹泻、口炎、舌炎，年长儿可诉说头晕、眼前发黑、耳鸣、心悸等症状。病情严重患儿甚则可出现活动受限、心慌、喘憋、下肢浮肿等。

3.体征  轻度贫血者无明显体征。中重度贫血可见皮肤、黏膜苍白或苍黄，以唇、口腔黏膜、甲床及手掌最为明显；部分患儿可有肝脾及淋巴结肿大，年龄小、病程越久、贫血越重，肝脾肿大越明显，但一般情况肿大很少超过中度。贫血较重时心率增快，心脏扩大，严重者可出现双肺底湿啰音、颈静脉怒张、双下肢水肿等心力衰竭表现。

4.辅助检查

（1）血液分析  外周血红细胞呈小细胞低色素性改变，3个月～6岁红蛋白＜110g/L，  6岁以上血红蛋白<120g/L；平均红细胞体积（MCV）< 80fL；平均血红蛋白含量（MCH）   < 27pg；平均血红蛋白浓度（MCHC） <310g/L。网织红细胞数正常或轻度减少。血涂片见红细胞大小不等，以小细胞居多，中央淡染区扩大。

（2）骨髓象  红细胞系增生活跃，以中、晚幼红细胞为主，各期细胞体积均较小，胞质少，染色偏蓝；粒细胞及巨核细胞系一般正常。

（3）铁代谢  血清铁蛋白<15µg/L，红细胞游离原卟啉＞0. 9µmol/L，血清铁<10. 7µmol/L，总铁结合力＞62. 7µmol/L，转铁蛋白饱和度<15%。骨髓可染色铁显著减少甚至消失，骨髓细胞外铁明显减少，铁粒幼细胞比例<15％被认为是诊断的金标准，一般用于诊断困难，或诊断后铁剂治疗效果不理想的患儿，以明确或排除诊断。

5.铁剂治疗有效  用铁剂治疗4周后，血红蛋白上升20g/L以上。

6.病情分度

（1）轻度  血红蛋白6个月～6岁，90～110g/； 6岁上90～120g/L。红细胞（3～4)  ×10¹²/L。

（2）中度  血红蛋白60～90g/L；红细胞（2～3）×10¹²/L。

（3）重度  血红蛋白30～60g/L；红细胞（1～2）×10¹²/L。

（4）极重度  血红蛋白<30g/L；红细胞<1×10¹²/L。

（二）鉴别诊断

与婴儿生理性贫血、营养性巨幼细胞性贫血、地中海贫血、铁粒幼红细胞贫血相鉴别  鉴别要点见表5-9。

表5-9   缺铁性贫血与婴儿生理性贫血、营养性巨幼细胞性贫血、地中海贫血、铁粒幼红细胞贫血鉴别要点

【辨证论治】

（一）辨证思路

本病辨证以辨气血阴阳及脏腑为主。明确病因，首分轻重，继辨脏腑。

1.审病因  先天因素所致者常有早产、多胎、孕母体虚病史。喂养不当、饮食物的缺乏、慢性腹泻、虫积肠道等可导致血的生成不足，急慢性失血可致血的消耗过多而致贫血。

2.辨轻重  病情轻重与血红蛋白下降速度有关，贫血发生缓慢者症状较轻，急性发生贫血者，临床症状较重。可根据临床表现及实验室检查判断临床轻重。

3.辨脏腑  病在脾者，除面色萎黄或苍白外，常见食少纳呆，体倦乏力，大便不调；病及心者，伴心悸怔忡，夜寐不安，气短懒言；病在肝者，症见两目干涩，爪甲枯脆，头晕目眩；病及肾者，腰膝酸软，发育迟缓，潮热盗汗，或肢冷畏寒。

（二）治疗原则

本病治疗以健脾开胃，益气养血为基本治疗原则。临证时当注意他脏受损情况，佐以养心安神、滋养肝肾、温补脾肾等法。总以补而不滞、补不碍胃为要。

诊疗时尽量查明病因，积极针对病因治疗。中药与铁剂配合治疗可提高疗效，并减少铁剂所引起的消化道反应等副作用。重度以上贫血或合并严重感染或需外科手术者，可输浓缩红细胞或全血。

（三）分证论治

1.脾胃虚弱

证候：面色萎黄或苍黄，唇甲色淡，形体消瘦，神疲乏力，食欲不振，肌肉松弛，大便不调，舌质淡，苔白，脉细无力，指纹淡红。

证候分析：诸多原因致脾胃虚弱，气血生化不足，肌肤失于濡养，则面色萎黄或苍黄，肌肉松弛，舌质淡，脉细无力；脾胃虚弱，纳运失常，则食欲不振，大便不调。

辨证要点：面色苍黄，唇甲色淡，神疲乏力，肌肉松弛，食欲不振。

治法：健运脾胃，益气养血。

主方：六君子汤（《太平惠民和剂局方》）合当归补血汤（《外伤辨惑论》）加减。

常用药：党参、白术、茯苓、陈皮、黄芪、当归、大枣、砂仁、甘草。

加减：纳呆者，加鸡内金、山楂、谷芽；口臭、手足心热，积滞化热者，加胡黄连、连翘；便秘者，加决明子、火麻仁；腹胀者，加槟榔、木香；反复外感者，合玉屏风散。

2.心脾两虚

证候：面色萎黄或苍白，唇甲色淡，发黄稀疏，心悸怔忡，头晕目眩，夜寐不安，气短懒言，注意力涣散，体倦乏力，食欲不振，舌质淡红，脉细弱，指纹淡红。

证候分析：脾胃虚弱，气血生化不足，继则血不养心，致心脾两虚。脾气虚弱则体倦乏力，食欲不振；脾虚气血生化乏源，肌肤、毛发、爪甲等失于濡养则面色萎黄，唇甲色淡，发黄稀疏；心血不足，血不养心则心悸头晕，夜寐不安，气短懒言，注力涣散。

辨证要点：面色萎黄或苍白，心悸，夜寐不安，气短懒言，意力涣散。

治法：补脾养心，益气生血。

主方：归脾汤（《正体类要》）减。

常用药：黄芪、人参、白术、当归、茯苓、龙眼肉、远志、酸枣、木香、甘草。

加减：血虚明显者，加鸡血藤、白芍；纳呆者，加山楂、鸡内金、陈皮；便溏者，去当归或酌情减量，加苍术、薏苡仁；心悸、夜寐不安者，加柏子仁；脾虚肝旺，肢体震颤者，加白芍、钩藤、磁石；活动后多汗者，加浮小麦、煅牡蛎固涩敛汗。

3.肝肾阴虚

证候：面色苍白，毛发枯黄，爪甲色白易脆，耳鸣目涩，盗汗，面色颧红，腰膝酸软，发育迟缓，口舌干燥，肌肤不泽，甚或皮肤瘀斑，吐血衄血，烦躁失眠，四肢震颤，舌红少津，苔少或光剥，脉细数，指纹淡紫。

证候分析：精血同源，本证由血虚日久，累及肝肾，精血匮乏所致。肝阴不足，筋脉、目失所养，则见爪甲色白易脆，眼干目涩，四肢震颤；肾精不足则发育迟缓；水不济火则烦躁失眠；阴虚火旺，迫血妄行则皮肤瘀斑，吐血衄血；舌红少津、苔少或光剥、脉细数均为肝肾阴虚征象。

辨证要点：面色苍白，爪甲色白质脆，耳鸣目涩，腰膝酸软，烦躁、盗汗，发育迟缓，舌红少津，苔少或光剥。

治法：滋养肝肾，调补精血。

主方：左归丸（《景岳全书》）加减。

常用药：地黄、山药、杞子、山茱萸、牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶。

加减：潮热盗汗者，加地骨皮、鳖甲、白薇等；久病精血大虚、发育迟缓者，加紫河车、益智、黄精；目干眼涩者，加石斛、夜明砂；神疲乏力者，加黄芪、太子参；四肢震颤者，加白芍、沙苑子、钩藤。

4.脾肾阳虚

证候：面色㿠白，唇甲苍白，发黄稀少，精神萎靡，畏寒肢冷，纳呆便溏，或完谷不化，消瘦或浮肿，发育迟缓，舌质淡，苔白，舌体胖嫩，脉沉细无力，指纹淡。

证候分析：久病重病，精血亏虚，则唇甲苍白，发黄稀少，精神萎靡；阴损及阳，脾阳虚则畏寒懒动，纳呆便溏；肾阳虚则畏寒肢冷，发育迟缓。

辨证要点：精神萎靡，面色㿠白，畏寒肢冷，发育迟缓，纳呆便。

治法：温补脾肾，填精养血。

主方：右归丸（《景岳全书》）加减。

常用药：地黄、山茱萸、山药、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、附子。

加减：大便溏泄者，减地黄加白术、炮姜、肉豆翘；下肢浮肿者加薏苡仁、茯苓、猪苓；若冷汗肢厥脉数、阳气欲脱者，则急予参附龙牡救逆汤。

【其他疗法】

（一）中成药

1.健脾生血颗粒  用于脾胃虚弱、心脾两虚证。

2.小儿生血糖浆  用于贫血各证。

3.归芪口服液  用于气血两虚。

4.升血颗粒  用于气血两虚证。

5.复方阿胶浆  用于气血两虚证。

（二）推拿疗法

推补脾经，推三关，补心经，分手阴阳，运内八卦，揉足三里，摩腹，揉血海，捏脊。1日1次，10天为1个疗程，每个疗程后休息3～5天再继续治疗。

（三）针灸疗法

取膈俞、足三里、隐白、三阴交为主穴，配气海、命门。采用补法，每日针1次，针后加灸。10天为1个疗程。亦可单用灸法。

（四）西医治疗

1.一般治疗  合理喂养，增加富含铁质、维生素和蛋白质的食物，重症患儿加强护理，卧床休息，避免感染。

2.病因治疗  及时查明、祛除病因，纠正不良饮食习惯，大便检查有虫卵者需合并应用驱虫药以消除病因。治疗肠道畸形，控制慢性失血等。

3.铁剂治疗  铁剂是治疗缺铁性贫血的有效制剂，若无特殊原因应采用口服法给药，二价铁盐较易吸收，为首选，口服铁剂以元素铁计，一般为4～6mg/(kg • d)，餐间服用，分3次口服。为减少胃肠道反应，可从小剂量开始，若无不良反应，可在1～2日内加至足量。可同时口服维生素C以促进铁的吸收。待血红蛋白恢复正常后再继续服用2个月以增加铁储存，必要时可同时补充其他维生素和微量元素，如叶酸和维生素B₁₂。治疗中定期测定血清铁蛋白，以避免铁量过多。如治疗3周仍无效，应注意寻找原因，如剂量不足、制剂不良、影响铁吸收因素存在或有继续失血。口服铁剂疗效不满意或不能耐受或存在消化系统症状影响铁吸收时可注射铁剂，但注射铁剂较容易发生不良反应，甚至可发生过敏反应致死，故应慎用。

4.输血治疗  对重症贫血，尤其是心功能不全或并发严重感染者可予输血，以尽快改善贫血状态。贫血越重，一次输血量应越小，速度亦越慢，以免引起或加重心功能不全。血红蛋白在30g/L以下者，应采用等量换血方法；血红蛋白在30～60g/L者，每次可输注浓缩红细胞 4～6rnUkg；血红蛋白在60g/L以上者，不必输红细胞。

【预防调护】

1.孕期及哺乳期加强母亲营养和疾病的预防，合理膳食，保证婴儿健康。

2.提倡母乳喂养，4～6月龄就可添加营养丰富、富含铁剂的辅食，早产儿、低体重儿于出生2～4周即可给予铁剂预防。合理膳食结构，纠正不良饮食习惯。

3.加强患儿生活调理，讲究卫生，注意休息，及时治疗各类传染病、消化道疾病等，谨慎用药，加强病期护理。

4.重症贫血患儿加强护理，尽量卧床休息，减少活动，密切观察病变化，早期发现虚脱、出血等危证，以及时抢救。

【案例分析】

陈某，男，5岁。近2年余脸色苍白，日见消瘦纳差，肢倦乏，精神萎靡不振，少气懒言，自汗，发稀，唇甲无华，口唇黏膜淡白，畏寒肢冷，便溏薄，完谷不化，发育迟缓，舌淡胖，苔薄白，脉沉细弱。实验室检查：血红细胞3. 1×10¹²/L，血红蛋白70g/L。血白细胞4. 4×10⁹/L。镜下示红细胞形态大小不均，体积小者居多，中央淡染区扩大。中医辨证为脾肾阳虚，运化失权，气血生化无源。拟方：熟地黄12g，山药9g，菟丝子9g，枸杞子9g，炒白术9g，淫羊藿9g，补骨脂3g，党参9g，黄芪9g，鸡内金9g，陈皮3g。每日1剂，水煎服。

服药6剂后胃纳开。精神转佳，大便好转，前方加当归9g，鹿胶6g（烊化）。服12剂后，纳谷转常，夜寐安熟，面转红润，舌淡红苔薄，脉细有力，查血常规示：血红细胞3.7×10¹²/L，血红蛋白92g/L，血白细胞6. 2×10⁹/L。继上药4周，血红蛋白128g/L，血红细胞4. 6×10¹²/L，乃停药。

按语：本证乃脾肾阳虚，温煦滋养无权，精血不生而成。治当温脾肾，益气养血。方用熟地黄甘温滋肾以填精，此本阴阳互根，于阴中求阳之意；淫羊藿、补骨脂、菟丝子温补肾阳，党参、黄芪甘温补脾益气，枸杞子、当归养肝补血，山药补脾阴，炒白术、鸡内金健脾健胃止泻，鹿角胶温阳益精，陈皮健脾理气以防腻滞。全方合用，具有温补脾肾、益气养血的作用。

（黎炳南医案——摘自《黎炳南治疗小儿缺铁性贫血经验》）

【古籍选录】

《诸病源候论·小儿杂病诸候四》：“夫羸瘦不生肌肤，皆为脾胃不和，不能饮食，故血气衰弱，不能荣于肌肤。”

《幼幼集成·诸血证治》：“经曰：营者，水谷之精也，调和五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，濡润宣通，靡不由此。”