第九节 疳 证

疳证是由喂养不当或多种疾病影响，导致脾胃受损，气液耗伤，不能濡养脏腑、经脉、筋骨、肌肤而形成的一种慢性消耗性疾病，临床以形体消瘦，面色无华，毛发干枯，精神萎靡或烦躁，饮食异常，大便不调为特征。“疳”之含义，自古有两种解释：其一曰“疳者甘也”，言其病因，是指小儿恣食肥甘厚腻，损伤脾胃，形成疳证；其二曰“疳者干也”，言其病机、主症，是指气液干涸、形体羸瘦。西医学的蛋白质－能量营养不良、维生素营养障碍、微量元素缺乏等疾病可参考本病诊疗。

本病发病无明显季节性，各年龄段均可罹患，临床多见于5岁以下小儿。因其起病缓慢，病程迁延，不同程度地影响小儿的生长发育，严重者还可发展至阴竭阳脱，卒然变险，因而被古人视为恶候，列为儿科四大要证之一。近30多年来，随着人民生活水平的提高和医疗条件的改善，本病的发病率已明显下降，特别是重证患儿显著减少。本病经恰当治疗，绝大多数患儿均可治愈，仅少数重证或有严重兼证者，预后较差。

【病因病机】

引起疳证的病因较多，临床以饮食不节，喂养不当，营养失调，疾病影响以及先天禀赋不足为常见，其病变部位主要在脾胃，可涉于五脏。病机关键为脾胃亏损，津液耗伤。正如《小儿药证直诀·诸疳》所说：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”

1.喂养不当   小儿“脾常不足”，乳食不知自节，若喂养不当，辅食添加失宜，乳食太过或不及，均可损伤脾胃，形成疳证。“太过”指乳食无度，过食肥甘厚味、生冷坚硬难化之物，或妄投滋补食品，以致食积内停，积久成疳。正所谓“积为疳之母”也。“不及”指母乳匮乏，代乳品质量低下，未能及时添加辅食，或过早断乳，摄入食物的数量、质量不足，或偏食、挑食，致营养失衡，长期不能满足生长发育需要，气液亏损，形体日渐消瘦而形成疳证。

2.疾病影响  因小儿久病吐泻，或反复外感，罹患时行热病、肺痨诸虫，失于调治或误用攻伐，致脾胃受损，津液耗伤，气血亏损，肌肉消灼，形体羸瘦，而成疳证。

3.禀赋不足  先天胎禀不足，或早产、多胎，或孕期久病、药物损伤胎元，致元气虚惫。脾胃功能薄弱，纳化不健，水谷精微摄取不足，气血亏耗，脏腑肌肤失于濡养，形体羸瘦，形成疳证。

干疳及疳积重证阶段，因脾胃虚衰，生化乏源，气血亏耗，诸脏失养，必累及其他脏腑，因而易于出现各种兼证。若脾病及肝，肝失所养，肝阴不足，不能上承于目，而见视物不清，夜盲目翳者，称为“眼疳”；脾病及心，心开窍于舌，心火上炎，而见口舌生疮者，称为“口疳”；脾阳虚弱失运，气不化水，水湿泛滥，则出现“疳肿胀”。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  有先天禀赋不足，长期喂不当或病后失调等病史。

2.临床表现  形体消瘦，面色不华，毛发稀疏枯黄，饮食异常，大便不调或脘腹膨胀，烦躁易怒，或精神不振，或喜揉眉擦眼，或吮指磨牙。

3.体征  形体消瘦，体重比正常同年龄儿童平均值低15％以上，严重者体重可比正常平均值低40％以上。皮下脂肪减少，皮肤干燥，弹性差，肌肉松弛，严重者可伴有贫血貌，骨骼改变，眼睑及下肢水肿等。

4.辅助检查  贫血者，血红蛋白及红细胞减少。出现肢体浮肿，属于疳肿胀（营养性水肿）者，血清总蛋白大多在45g/L以下，血清白蛋白约在20g/L下。

（二）鉴别诊断

与厌食、积滞相鉴别  鉴别要点见表5-8。

表5 -8  疮证与厌食、积滞鉴别要点

此外，疳肿胀需与肾病综合征、心源性等引起的水肿相鉴别。

【辨证论治】

（一）辨证思路

本病有主证、兼证之不同，主证以八纲辨证为，重在辨清虚、实；兼证宜以脏腑辨证为纲。

1.辨主证  按病程长短、病情轻重、虚实分为疳气、疳积、干疳三种证候。初起面黄发疏，食欲欠佳，形体略瘦，大便不调，精神如常者，谓之疳气，属脾胃失和，病情轻浅之虚证轻证；病情进展，见形体明显消瘦，肚腹膨隆，烦躁多啼，夜卧不宁，善食易饥或嗜食异物者，称为疳积，属脾虚夹积，病情较重之虚实夹杂证；若病程久延失治，而见形体极度消瘦，貌似老人，杳不思食，腹凹如舟，精神萎靡者，谓之干疳，属脾胃衰败，津液消亡之虚证重证。

2.辨兼证  常在干疳或疳积重证阶段出现，因累及脏腑不同，症状有别。脾病及心则口舌生疮；脾病及肝则目生云翳，干涩夜盲；脾阳虚衰，水湿泛溢则肌肤水肿。

（二）治疗原则

本病治疗原则以健运脾胃为主，通过调理脾胃，助其纳化，以达气血丰盈、津液充盛、脏腑肌肤得养之目的。根据疳气、疳积、干疳的不同阶段，而采取不同的治法。疳气以和为主；疳积以消为主，或消补兼施；干疳以补为要。注意补脾须佐助运，使补不碍滞；消积勿过用攻伐，以免伤正。出现兼证者，应按脾胃本病与他脏兼证合参而随症治之，以平为期。此外，合理补充营养，纠正不良饮食习惯，积极治疗各种原发疾病，对本病康复也至关重要。

（三）分证论治

1.常证

 （1）疳气

证候：形体略瘦，或体重不增，面色萎黄少华，毛发稀疏，不思饮食，腹胀，精神欠佳，性急易怒，大便干稀不调，舌质略淡，苔薄微腻，脉细有力，指纹淡。

证候分析：本证多为病之初起，脾虚健运失司则不思饮食，大便干稀不调；气机不畅则腹胀，性急易怒；脾虚失于濡养则精神欠佳，形体略瘦，或体重不增，面色萎黄少华，毛发稀疏；舌质略淡、苔薄微腻、脉细有力、指纹淡均为用气之征。

辨证要点：形体略瘦，食欲不振，性急易怒。

治法：调和脾胃，益气助运。

主方：资生健脾丸（缪仲淳方）加减。

常用药：党参、白术、山药、茯苓、薏苡仁、泽泻、广藿香、砂仁、白扁豆、麦芽、六神曲、山楂。

加减：食欲不振，腹胀，苔厚腻者，去党参、白术，加苍术、鸡内内、厚朴；性情急躁，夜卧不宁者，加钩藤、黄连；大便稀溏者，加炮姜、肉豆蔻；大便秘者，加火麻仁、决明子。

（2）疳积

证候：形体明显消瘦，面色萎黄少华或面白无华，肚腹膨胀甚则青筋暴露，毛发稀疏结穗，精神烦躁，夜卧不宁，或见揉眉挖鼻，吮指磨牙，动作异常，食欲不振，或善食易饥，或嗜食异物，舌质淡，苔白腻，脉沉细而滑，指纹紫滞。

证候分析：本证多由疳气发展而来，为疳证病情较重者。积滞内停壅塞气机，故肚腹膨胀，甚则青筋暴露；病久脾虚生化乏源，故形体明显消瘦，面色萎黄少华或面白无华，毛发稀疏结穗；脾失健运、胃有伏热则食欲不振，或善食易饥；心肝之火内扰则精神烦躁，夜卧不宁，或见揉眉挖鼻，吮指磨牙，动作异常；舌质淡、苔白腻、脉沉细而滑、指纹紫滞均为疳积之征。

辨证要点：形体明显消瘦，四肢枯细，肚腹膨胀，烦躁不宁。

治法：消积理脾，和中清热。

主方：肥儿丸（《医宗金鉴》）加减。

常用药：党参、白术、茯苓、六神曲、山楂、麦芽、鸡内金、大腹、槟榔、黄连、胡黄连、甘草。

加减：腹胀明显者，加枳实、木香；大便秘结者，加火麻仁、郁李仁；烦躁不安，揉眉挖鼻者，加栀子、莲子心；多饮善饥者，加石斛、天花粉；恶心呕吐者加竹茹、半夏；胁下痞块者，加丹参、郁金、穿山甲；腹有虫积者，加苦楝皮、使君子、榧子。

（3）干疳

证候：形体极度消瘦，皮肤干瘪起皱，大肉已脱，皮包骨头，貌似老人，毛发干枯，面色白，精神萎靡，懒言少动，啼哭无力，表情冷漠呆滞，夜寐不安，腹凹如舟，杳不思食，大便稀溏或便秘，舌质淡嫩，苔花剥或无，脉沉细弱，指纹色淡隐伏。

证候分析：干疳为疳之重证，多进入病证后期，气血俱虚，脾胃衰败。气阴衰竭，气血精微化源欲绝，无以滋养，故形体极度消瘦，皮肤干瘪起皱，大肉已脱，皮包骨头，貌似老人，毛发干枯，面色白。脾虚气衰，故精神萎靡，懒言少动，啼哭无力，表情冷漠呆滞，夜寐不安；舌质淡嫩、苔花剥或无、脉沉细弱、指纹色淡隐伏均为干疳之征。

辨证要点：形体极度消瘦，精神萎靡，杳不思食。

治法：补脾益气，养血活血。

主方：八珍汤（《正体类要》）加减。

常用药：党参、黄芪、白术、茯苓、甘草、地黄、当归、白芍、川芎、陈皮、白扁豆、砂仁。

加减：四肢欠温，大便稀溏者，去地黄、当归，加肉桂、炮姜；夜寐不安者，加五味子、夜交藤；舌红口干者，加石斛、乌梅。若出现面色苍白，呼吸微弱，四肢厥冷，脉细欲绝，应急施独参汤或参附龙牡救逆汤，并配合西药抢救。

2.兼证

（1）眼疳

证候：两目干涩，畏光羞明，眼角赤烂，甚则黑睛混浊，白翳遮睛或有夜盲眼痒，舌质红，苔薄白，脉细。

证候分析：肝病及脾，肝阴不足，精血耗损，不能上荣于目，故两目干涩，畏光羞明，眼角赤烂，甚则黑睛混浊，白翳遮睛或有夜盲眼痒。

辨证要点：形体消瘦，两目干涩，畏光羞明，眼角赤烂。

治法：养血柔肝，滋阴明目。

主方：石斛夜光丸（《原机启微》）加减。夜盲选羊肝丸（《审视函》）加减。

常用药：石斛、天冬、地黄、枸杞子、菊花、蒺藜、蝉蜕、木贼草、青箱子、夏枯草、川芎、枳壳。

（2）口疳

证候：口舌生疮，甚或满口糜烂，秽臭难闻，面赤心烦，夜卧不宁，五心烦热，进食时哭闹，小便短黄，或吐舌、弄舌，舌尖红，苔薄黄，脉细数。

证候分析：脾病及心，心开窍于舌，心火上炎，故口舌生疮，甚或满口糜烂，秽臭难闻，面赤；心火扰神，故心烦，夜卧不宁，五心烦热。

辨证要点：形体消瘦，伴口舌生疮。

治法：清心泻火，滋阴生津。

主方：泻心导赤散（《医宗金鉴》）加减。

常用药：黄连、栀子、连翘、灯心草、竹叶、地黄、麦冬、玉竹。

服药同时，可加外用冰硼散或珠黄散涂捺患处。

（3）疳肿胀

证候：足踝浮肿，眼睑浮肿，甚或颜面及全身浮肿，面色无华，神疲乏力，四肢欠温，小便短少，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉迟无力。

证候分析：疳证日久脾阳不振，脾病及肾，气不化水，水湿溢于肌表，故足踝浮肿，眼睑浮肿，甚或颜面及全身浮肿；脾阳不振，故面色无华，神疲乏力，四肢欠温，小便短少。

辨证要点：形体消瘦，伴肢体浮肿，按之凹陷难起。

治法：健脾温阳，利水消肿。

主方：防己黄芪汤（《金匮要略》）合五苓散（《伤寒论》）加减。

常用药：黄芪、白术、甘草、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝。

若浮肿明显，腰以下为甚，四肢欠温，偏于肾阳虚者，可用真武汤减。

【其他疗法】

（一）中成药

1.健儿素颗粒  用于疳气证。

2.乐儿康糖浆  用于疳气证。

3.疳积散  用于疳积证。

4.化积口服液  用于疳积证。

5.十全大补丸  用于干疳证。

6.明目地黄丸  用于眼疳证。

（二）推拿法

1.疳气证  补脾经，补肾经，运八卦，揉板门、足三里，捏脊。1日1次。

2.疳积证  补脾经，清胃经、心经、肝经，捣小天心，分手阴阳、腹阴阳。1日1次。消瘦者手法宜轻。

3.干疳证  补脾经、肾经，运八卦，揉二马、足三里。1日1次。过于消瘦者不用。

捏脊疗法可用于疳气证、疳积证，极度消瘦者慎用。

（三）针灸疗法

1.体针  主穴：合谷、曲池、中脘、气海、三里、三阴交。配穴：脾俞、胃俞、痞根。中等刺激，不留针。1日1次，7日为1个疗程。用于疳气证、疳积轻证。烦躁不安，夜眠不宁加神门、内关；脾虚夹积，脘腹胀满者，加刺四缝；气血亏虚重者，加关元；大便稀溏者，加天枢、上巨虚。

2.刺四缝  取穴四缝，常规消毒后，用三棱针或采血针在穴位快速点刺，挤压出黄白色黏液或血少许，1周3次。用于疳积证。

【预防调护】                              

1.提倡母乳喂养，乳食定时定量，按时按序添加辅食，适时断奶，膳食均衡，以满足小儿生长发育的需要。

2.合理安排小儿生活起居，保证充足睡眠时间，常户外活动，呼吸新鲜空气，多晒太阳，增强体质。

3.纠正不良饮食习惯，饮食物要富含营养，易于消化。避免过食肥甘滋补、暴饮暴食、贪吃零食、挑食、饥饱无常等。

4.发现体重不增或减轻，食欲减退，要尽快查明原因，及时加以治疗。

5.保证病室温度适宜，光线充足，空气新鲜；患儿衣着要柔软，注意暖。

6.定期测量患儿的体重、身高，及时了解和分析病情，评估治疗效果。

7.病情较重的患儿要加强全身护理，防止褥疮及眼疳、口疳等兼证的发生。

【案例分析】

姜某，女，13个月。1984年10月8日初诊

主诉：纳差形瘦半年。

患儿半年来胃纳差，恋乳厌粥食，形体消瘦，肋骨轻度外翻，针刺四缝穴干涩无液，舌质红，苔花剥，脉细小而数。诊断为疳证，辨证为气津亏虚，治以养胃生津，益气健脾。

处方：珠儿参6g，太子参9g，川石斛9g（先煎），炒谷芽12g，生扁豆12g，天花粉10g，怀山药9g，神曲9g，炒枳壳4. 5g，佛手6g。7剂，日1剂，水煎服。

10月15日二诊：继发口炎，守前方加入导赤散泻心火。前后三诊，服药23剂，纳馨汗，舌润苔布，气津渐复，疳证向愈。再予参苓白术散加味调养善后。1986年10月13日复查，身高体重正常，无肋骨外翻。

按语：此例患儿脾胃虚弱，纳差日久形体消瘦，肋骨外翻，已成疳证。“疳者干也”，气液耗伤，故见舌质红，苔花剥，针刺四缝穴无液。治疗当养胃生津，益气健脾。方中珠儿参、太子参益气健脾养阴，川石斛、天花粉养胃生津，滋阴清热，山药、扁豆健脾益气，炒谷芽、神曲健脾和中，消食开胃，枳壳、佛手疏肝理气和中。脾病及心，出现口炎，加导赤泻心火，导热下行。疳化后以参苓白术散健脾益气调养而愈。疳证治疗，当视患儿体质之强弱、病情之浅深，使用补、消二法，其初起或虽久而体尚实者，先消后补，对病久体质极虚者，先补后消。还有三补七消，半补半消，或九补一消，当根据患儿体质情况而定。疳消后，仍需健脾益气调理脾胃以善后。

（董廷瑶医案——摘自《中国百年百名中医临床家丛书·董廷瑶》）

【古籍选录】

《小儿药证直诀·诸疳》：“疳皆脾胃病，亡津液所作也。”

《保婴撮要·卷八》：“盖疳者干也，因脾胃津液干涸而患。”

《活幼心书·卷中明本论》：“大抵疳之为病，皆因过餐饮食，于脾家一脏有积不治，传之余脏而成。五疳之疾，若脾家病去，则余脏皆安；苟失其治，日久有传变。”

《幼科发挥·疳》：“疳证，此小儿科之极病也。虽有五脏之不同其实皆脾胃之病也……肥热疳，其食多太饱之病乎。瘦冷疳，其食少太饥之病乎。”

《幼幼集成·诸疳证治》：“夫疳之为病 皆真元怯弱，气血虚衰所致也。究其病源，莫不由于脾胃……疳之为病，皆虚所致，即热者，亦虚中之热，寒者，亦虚中之寒，积者，亦虚中之积。故治积不可骤攻，治寒不宜峻温，治热不可过凉。虽积为疳之母，而治疳必先去积……故壮者先去积，而后扶胃气，衰者先扶胃气，而后消之。”