第一节 胎 怯

胎怯，是指新生儿体重低下，身材矮小，脏腑形气均未充实的一种病证。又称“胎弱”。临床以出生时低体重为主要特点，西医学中低出生体重儿可参照本病诊疗。

低出生体重儿指出生体重小于2500g的新生儿，大多数是早产儿，也有足月小于胎龄儿。低出生体重儿死亡率随着出生体重的减少而急剧上升。此外，出生时的低体重不仅对小儿体格发育有很大影响，还可能影响其智能发育。

【病因病机】

胎怯的病因为各种原因导致的先天禀赋不足，病变脏腑主要在肾与脾，其病机为化源未充，濡养不足，肾脾两虚。因肾藏精，为生长发育之本，而先天之精又需赖后天之精不断滋养才得以充实。若胎儿禀受于其母之气血充养不足，则形成肾脾两虚之体，导致胎怯的发生。

1.肾精薄弱  生命的原始物质是精，胎儿先天禀受于父母之精而成肾精。父母身体强壮，肾精充足，精神愉悦，精力充沛，方具生育能力，形成正常胚胎。故所有影响父母健康的因素，都可以影响胚胎的形成与发育，而产生胎怯。此即《幼科发挥·胎疾》所说：“夫男女之生，受气于父，成形于母。故父母强者，生子亦强；父母弱者，生子亦弱。”胎儿在母体内的生长发育，除以肾精为物质基础外，还需不断摄取来自母体的营养，母孕期各种疾病的影响，如其母孕期脾胃失调，未能充分吸收水谷精微化生气血以充养胎儿，或胞宫功能不全使胎儿禀受怯弱，均可致肾精薄弱，胎萎不长形成胎怯，以早产儿多见。

2.脾肾两虚  肾藏精，是人体生命活动的物质基础，其中先天之精受之于父母，既是生命之源，又是生长发育之本。先天之精需赖后天之精不断滋养得以充实，后天之精须先天之精蒸化而吸收和转输。胎怯儿成胎之际肾精不充，胎中脾胃未能充盛而形小气弱。出生之后，肾精薄无以助脾胃之生化，脾气虚无以运乳食之精微，以致脾肾两虚，各脏腑无以滋生化育，其形态、功能均不成熟，五脏禀气未充，全身失于涵养而形成胎怯，以足月小于胎龄儿为多见。

3.五脏亏虚  胎儿禀受母体之气血不足，五脏皆失营养而发育不良，可造成其所主功能失职的种种病变。肺禀不足则呼吸弱、皮薄；心禀不足则精神萎靡、血虚；肝禀不足则目无神、筋弛；脾禀不足则形体瘦、纳差；肾禀不足则身材矮、骨弱。以上五类病变，以肾、脾两虚为胎怯患儿共有，肺虚、心虚、肝虚则在不同患儿可有轻重不同之表现。

总之，胎怯是多种原因所致的先天禀赋不足，小儿五脏皆虚，而病机关键在肾脾两虚。胎怯患儿之重证者，气阳虚衰，生机微弱，常产生危重变证。如肺气虚衰，则呼吸微弱无力，若发展至肺气衰竭，则有气脱而亡之虞；元阳衰微，则全身失于温煦，生机垂危，随时可因亡阳而夭。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  有早产、多胎，孕妇体弱、疾病、胎养不周等造成先天不的各种病因，及胎盘、脐带异常等。

2.临床表现  新生儿出生时有形体瘦小，肌肉瘠薄，面色无华，精神萎靡，气弱声低，吮乳无力，筋弛肢软等。

3.体征  出生体重低于2500g为低出生体重儿，其中生体重低于1500g极低出生体重儿，出生体重低于1000g为超低出生体重儿。早产儿可见水肿、毳毛多，头发细而乱，耳壳软，耳舟不清，指（趾）甲软，多未达指（趾）端，足底纹理少，男婴睾丸未降或未全降，女婴大阴唇不能遮盖小阴唇。

4.辅助检查

（1）血常规  外周血血细胞比容（HCT）≥O. 65（65%），黏度＞18cps，可考虑为红细胞增多症－高黏滞度综合征。白细胞总数降低或增多者，需考虑细菌感染。

（2)血糖 血糖<2.2mmol/L可诊断为新生儿低血糖，持续性低血糖患儿检测血胰岛素、T₃、T₄、促甲状腺激素（TSH）、生长激素、皮质醇，血、尿氨基酸及有机酸等。

（3）血钙  血清总钙<1.75mmol/L，血清游离钙小于1.0mmol/L，考虑低钙血症。

（4）细茵培养  疑有感染者，需进行血液或分泌物的细菌培养。

（5）腹部X线平片  腹胀、呕吐和血便者需行腹部X线平片查，对诊断新生儿坏死性小肠结肠炎具有重要意义。

（6）其他  心脏彩超、凝血功能等，必要时行染体、全外显子等基因检查。

（二）鉴别诊断

胎怯多为低出生体重儿，常见小于胎龄儿（SGA），小于胎龄有早产、足月、期产小于胎龄之分。两者鉴别要点主要在于胎龄，还可以从皮肤、头发、耳壳等外型特点鉴别，鉴别要点见表3-1。

表3-1  早产SGA与足月SGA鉴别要点

【辨证论治】

（一）辨证思路

胎怯以脏腑辨证为纲，有五脏禀受不足之别及轻重之分。其肺虚气弱声低，皮肤薄嫩，胎毛细软；心虚者神萎面黄，唇爪淡白，虚里动疾；肝虚者筋弛肢软，目无光彩，易作瘛疭；脾虚者肌肉瘠薄，痿软无力，吮乳量少，呛乳溢乳，便下稀薄，目肤黄疸；肾虚者形体矮小，肌肤欠温，耳郭软，指甲软短，骨弱肢柔，睾丸不降。胎怯变证，肺气虚衰者以呼吸气息微弱为主症；元阳衰微者以全身冰冷反应低下为主症。

（二）治疗原则

本病的治疗以补肾健脾为基本法则。正如《景岳全书·小儿则》提出的：治疗本病“宜专培脾肾为主”。临证还应根据其不同证型，分别采取益肾充髓、补肾温阳、补气养血、温运脾阳等治法。亦可根据证情需要，给予肾脾并补，或分别按五脏所虚施补，发生变证则需急予益气回阳、救逆固脱，并同时使用西医抢救措施急救。胎怯小儿脾胃薄弱，补益时当佐以助运，以防呆滞。在药物治疗的同时应加强护理，以提高疗效。胎怯患儿已有合并症者，应遵从急则治其标、缓则治其本的原则；合并症较重时，先治合并症，同时要顾及小儿体质薄弱、正气亏虚的特点；合并症好转后，再及时转以培元治本为主。

（三）分证论治

1.常证

（1）肾精薄弱

证候：身材短小，形体瘦弱，哭声低，气息微弱，头大，囟门开大，头发稀黄，耳壳薄软，耳舟不清，肌肤不温，骨弱肢柔，指甲菲薄，指（趾）甲未达指（趾）端，足纹浅少，睾丸不降，阴囊淡白或松弛，或大阴唇未覆盖小阴唇，或有先天性畸形，指纹淡。

证候分析：本证为胎怯最常见的证型，多见于早产儿，以肾精薄弱，元阳未充为特征。肾主胞胎，主骨，开窍于耳，其华在发，故本证在形体、肢体、骨骼、耳郭等方面不足之象明显。

辨证要点：身形瘦小，囟门开大，头发稀黄，耳壳薄软，耳舟不清，骨弱肢柔。

治法：益精充髓，补肾温阳。

主方：补肾地黄丸（《医宗金鉴》）加减。

常用药：紫河车、地黄、枸杞子、杜仲、肉桂、肉苁蓉、鹿角霜、茯苓、山药、陈皮。

加减：不思乳食者，加麦芽、谷芽、砂仁；兼见气虚者，加黄芪、党参；肢体不温，加附子、巴戟天；唇甲青紫者，加红花、桂枝。

（2）脾肾两虚

证候：形体瘦弱，身材偏短，精神萎靡，啼哭无力，面色无华，口唇色，指甲淡，皮肤薄嫩，肌肉带薄，手足如削，多卧少动，吮乳乏力，纳乳量少，呛乳、溢乳、吐奶，哽气多哕，四肢欠温，大便稀溏，便次增多，腹胀，面目黄染，甚至水肿，指纹淡。

证候分析：本证多见于足月小于胎龄儿、双胎儿或高龄产妇所育胎儿，以脾肾两虚脾胃虚弱证候显著为特征。脾主肌肉四肢，开窍于口，故本证的肌肉瘠薄、脾胃运化升降功能失调之象明显。

辨证要点：身形瘦小，精神萎靡，肌肉瘠薄，多卧少动，纳乳量少，哽气多哕，四肢欠温。

治法：健脾益肾，温运脾阳。

主方：保元汤（《博爱心鉴》）加减。

常用药：黄芪、人参、白术、茯苓、陈皮、甘草、肉桂、干姜。

加减：呕吐者，加半夏，干姜易生姜；泄泻者，加苍术、山药；腹胀者，加木香、枳壳；喉中痰多者，加法半夏、川贝母；气息微弱者，加蛤蚧。

（3）五脏亏虚

证候：形体瘦弱，身材短小，精神萎靡，气弱声低，目无神采，皮肤薄嫩，肌肤不温，胎毛细软，面色无华，唇甲淡白，肌肉瘠薄，萎软无力，筋弛肢软，虚里动疾，时有惊惕，吮乳量少，指甲软或短，指纹淡。

证候分析：本证除有肾、脾虚弱证候外，分别或兼有肺、心、肝亏虚的明显表现。其肺虚者以气弱声低，皮肤薄嫩为主；心虚者以神萎唇淡，虚里动疾为主；肝虚者以目无神采，筋弛惊惕为主。

辨证要点：身形瘦小，神萎唇淡，虚里动疾，气弱声低，肌肉瘠薄，筋弛惊惕。

治法：培元补虚，益气养阴。

主方：十全大补汤（《太平惠民和剂局方》）加减。

常用药：人参、白术、茯苓、黄芪、当归、川芎、白芍、地黄、肉桂、淫羊藿。

加减：偏肺虚者，重用黄芪、白术，加黄精，少佐防风；偏心虚者，加当归、麦冬、龙骨；偏肝虚者，加枸杞子、龟甲、牡蛎。

2.变证

（1）肺气虚衰

证候：形体瘦弱，身材短小，多为早产，哭声低弱，反应低下，唇紫或全身青紫，面色苍白或青灰，胎毛多或细软，皮肤薄嫩，呼吸浅促或不匀，甚至呼吸困难或暂停，咳嗽无力，四肢厥冷，哺喂困难，指纹紫滞。

证候分析：本证见于胎怯重症患儿，脾肾不足，故形体瘦弱、身材短小；阳气虚衰，无力推动血脉，气虚血瘀，可见口唇紫绀或全身青紫；肺气虚衰，肾不纳气，则呼吸微弱无力，若发展至肺气衰竭，则气脱而亡。

辨证要点：呼吸气息微弱，面色苍白，口唇紫绀。

治法：补肺益气固脱。

主方：独参汤（《十药神书》）加味。

常用药：人参、黄芪、附子、红花。

加减：口吐白沫，呼吸不匀者，加僵蚕、石菖蒲、制天南星；气弱声低，胎毛细软者，重用黄芪，加白术、黄精、防风。

（2）元阳衰微

证候：身材短小，形体瘦弱，反应极差，面色苍白或青灰，唇淡，气息微弱，哭声低怯，全身冰冷，肌肤板硬而肿，范围波及全身，皮肤暗红，僵卧少动，吸吮困难，尿少或无尿，指纹淡红或不显。

证候分析：本证见于胎怯重证患儿，五脏元气衰败，气滞寒凝血瘀，故见反应差，面色青灰，全身冰冷，肌肤板硬等衰败之象。

辨证要点：全身冰冷，反应极差，僵卧少动。

治法：温补脾肾回阳。

主方：参附汤（《济生续方》）加味。

常用药：人参、黄芪、附子、巴戟天、桂枝、细辛、红花、当归。

加减：肾阳虚者，加鹿茸；紫绀血瘀者，加桃仁、赤芍、三七；肌肤硬肿者，加郁金、鸡血藤；尿少或无尿者，加茯苓、薏苡仁、姜皮。

【其他疗法】

（一）常规疗法

1.保暖  采取各种方式，保证婴儿体温稳定。

2.喂养  喂养方式括经口喂养、管饲喂养，喂养方式的选择取决于吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟度。首选母乳喂养，生长缓慢者需添加母乳强化剂；无母乳或奶量不足者，可使用早产儿配方奶粉。

3.补充营养素  根据患儿病情，给予静脉输入部分或全部营养素，并注意补充足够蛋白质、多种维生素及电解质等，保持血糖稳定。

（二）西医治疗

1.呼吸管理  一般吸氧，包括头罩给氧、鼻导管给氧和暖箱给氧。根据病情需要，选择持续气道正压通气、机械通气、应用肺表面活性物质等，防治呼吸暂停。

2.危重症抢救  多器官功能衰竭【如休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肺出血、心力衰竭、肾衰竭等】者，给予相应抢救措施。

3.井发症治疗

（1）低血糖  凡血糖低于2.2mmol/L(40mg/dL)不论有无症状，应给10％葡萄糖6～8mg/(kg• min)静脉滴注，如血糖低于1.7ml/kg(30mg/dL)，应给10％葡萄糖8～lOmg/(kg•min)静脉滴注，维持血糖在正常范围。对反复发生的低血糖以及顽固低血糖患儿，需寻找病因，对因治疗。

（2）低血钙惊厥  10％葡萄糖酸钙溶液l～2mL/kg缓慢推注(10～15分钟），必要时间隔 6～8小时再给药1次，每日最大剂量6mg/kg。惊厥停止后可口服补充元素钙40～50mg/(kg·d)，以维持血钙在2～2. 3mmol/L为宜。

（3）坏死性小肠结肠炎  禁食，必要时胃肠减压，根据病情防治感染、改善循环功能，必要时行外科手术治疗。

（4）继发感染  合并吸入性肺炎或其他感染时，根据病原特点和药敏结果选用抗感染物。

【预防调护】

1.孕妇年龄不宜过大或过小。有慢性心、肝、肾等疾患的妇女，需要在妊娠前进行遗传学咨询。

2.孕妇必须注意营养，不可吸烟及饮酒。若有较严重的妊娠反应，应及时治疗。

3.孕期要保待心情愉悦，注意休息，妊娠后期不宜劳力过度。

4.孕期应注意预防及积治疗各种急性传染病和妊娠高血压综合征等。

5.胎儿期发现胎萎不长者，可由孕母服药补肾培元，促进胎儿宫内发育。

6.胎怯儿阳气不足，应注意保暖，根据不同情况及条件采用各种保温措施。

7.按体重、日龄计算热量，尽量母乳喂养，喂足奶量。吞咽功能差者需静脉补充营养，也可采用鼻饲喂养。

8.保持居室空气新鲜，一切用品均应消毒后使用，接触患儿者应戴口罩、帽子，防止儿继发感染。

9.密切观察患儿病情变化，及时发现合并症并加以处理。

10.对重症之极低出生体重儿体重<1500g)应置于新生儿重症监护室进行监护与管理。

【案例分析】

陈某，男，3天，10月24日母婴出院前初诊。

主诉：出生怯弱

现病史：其妊娠38周产下该儿。出生时该儿形体瘦弱，多寐少动，啼哭无力，吮乳力弱量少，时吐乳液，目珠迟滞，发细黄，毳毛多，耳郭软，甲软短，四肢欠温，舌苔薄。

体检：体重2. 45kg，身长49cm。

诊断：中医诊断：胎怯（脾肾两虚）；西医诊断：低出生体重儿。

辨证论治：儿初生，未满足月，形瘦体弱，多寐少动，啼哭无力，吮乳力弱量少时吐乳液，目珠迟滞，发细黄，毳毛多，耳郭软，甲软短，四肢欠温，一派禀赋未充，脾肾两虚之象，从健脾补肾治之。

处方：鹿角20g，肉苁蓉20g，紫河车30g，麦芽30g，人参5g，砂仁g。  

上药煎煮浓缩为45mL，冷藏。每服1.5mL，1日3次，温服。连服l个月。

11月20日二诊：服药期间患儿未见并发症，精神、活动渐转佳，食欲增进，形渐丰。继服前药。

12月1日三诊：测体重3.8kg，身长50cm。此后停药观察，儿食欲好，二便调。

1993年2月4日随访：体重7.5kg，已达正常同龄儿童中上水平，诸证消失，一切如常。

按语：本例患儿未足月而生，形体消瘦、肌肉瘠薄、吮吸力弱为脾虚之象，身长偏短、耳郭薄软、四肢欠温为肾虚之征，乃先天禀赋不足，脾肾两虚，故从健脾补肾治之。患儿出生体轻，用药宜量少而精，故以人参、砂仁、麦芽健脾助运，紫河车、肉苁蓉、鹿角补肾培元。制为糖浆小剂量服用，使患儿后天生长发育加快，终至追赶上正常儿童水平。胎怯一证，中医药治疗确有优势，余另有100例临床研究小结，可资佐证。

（汪受传医案——摘自《受传儿科临证医论医案精选》）

【古籍选录】

《儿药证直诀·卷上脉证治法》：“生下面色无精光，肌肉薄，大便白水，身无血色，时时哽气多哕，目无精彩，当浴体法主之。”

《妇人大全良方·妊娠胎不长养方论》：“夫妊娠之人，有宿疴挟疾而后有娠，或有娠时，节适乖理，致生疾病，并令脏腑衰损，气力衰羸，令胎不长。”

《冯氏锦囊秘录·杂症大小合参》：“有生下面无精光，肌肉瘦薄，大便白而身无血色，目无精彩，时时哽气多哕者，此即胎怯也。非育于父母之暮年，即生于产多之孕妇，成胎之际，元气即已浇漓。受胎之后，气血复难长养，以致生下怯弱。”

《幼科发挥·胎疾》：“胎弱者，禀受于气之不足也。子于父母，一体而分。如受肺之气为皮毛，肺气不足，则皮脆薄怯寒，毛发不生。受心之气为血脉，心气不足，则血不华色，面无光彩。受脾之气为肉，脾气不足，则肌肉不生，手足如削。受肝之气为筋，肝气不足，则筋不束骨，机关不利。受肾之气为骨，肾气不足，则骨软……此胎禀之病，当随其脏气求之。肝肾心气不足，宜六味地黄丸主之。脾肺不足者，宜参苓白术丸主之。”