第六节 鼻 渊

鼻渊是以鼻流浊涕、量多不止为主要特征的疾病，是鼻科的常见、多发病之一，可发生于各种年龄。鼻渊病名首见于《内经》，《素问·气厥论》明确记载了鼻渊的定义和病机：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”继《内经》后，历代医家对本病的论述也较多，并根据《内经》对其病机、病位、症状特点的论述，又有“脑漏”“脑渗”“脑崩”“脑泻”等病名。西医学的急慢性鼻窦炎及鼻后滴漏综合征等疾病可参考本病进行辨证治疗。

【诊断与鉴别】

本病主要表现为单侧或双侧鼻流浊涕，且量较多，可流向鼻前孔，也可向后流入咽部，常伴有鼻塞及嗅觉减退，部分病人可伴有明显的头痛，头痛的部位常局限于前额、鼻根部或颌面部、头顶部等，并有一定的规律性。病程可长可短。检查：鼻黏膜红肿，尤以中鼻甲及中鼻道为甚；或为淡红色，中鼻甲肥大或呈息肉样变，中鼻道、嗅沟、下鼻道或后鼻孔可见脓涕（彩图13）。

本病应与鼻窒及鼻鼽相鉴别。①鼻窒与鼻渊均可有鼻塞、流涕，但二者的侧重点不同：鼻窒的必备症状是经常性鼻塞，不一定有流涕，即使伴有流涕，量也不多，鼻甲肿胀以下鼻甲为主，中鼻道及嗅沟无脓涕；而鼻渊的必备症状是流大量浊涕，不一定有鼻塞，鼻甲肿胀以中鼻甲为主，且中鼻道及嗅沟常有脓涕。②鼻鼽与鼻渊的特征均为大量流涕，但鼻鼽为大量流清涕，常伴有喷嚏连连；鼻渊为大量流浊涕，多尤喷嚏。

【病因病机】

鼻渊的发生，实证多因外邪侵袭，引起肺、脾胃、胆之病变而发病，虚证多因肺、脾脏气虚损，邪气久羁，滞留鼻窍，致病情缠绵难愈。

1.肺经风热  起居不慎，冷暖失调，或过度疲劳，风热袭表伤肺，或风寒外袭，郁而化热，内犯于肺，肺失宣降，邪热循经上壅鼻窍而为病。

2.胆腑郁热  情志不遂，恚怒失节，胆失疏泄，气郁化火，胆火循经上犯，移热于脑，伤及鼻窍，或邪热犯胆，胆热上蒸鼻窍而为病。

3.脾胃湿热  饮食失节，过食肥甘煎炒、醇酒厚味，湿热内生，郁困脾胃，运化失常，湿热邪毒循经熏蒸鼻窍而为病。

4.肺气虚寒  久病体弱，或病后失养，致肺脏虚损，肺卫不固，易为邪犯，正虚托邪无力，邪滞鼻窍而为病。

5.脾虚湿困  久病失养，或疲劳思虑过度，损及脾胃，致脾胃虚弱，运化失健，不能升清降浊，湿浊内生，困聚鼻窍而为病。

【辨证及治疗】

1.分型论治 

（1）肺经风热

主证：鼻塞，鼻涕量多而白黏或黄稠，嗅觉减退，头痛，鼻黏膜红肿，尤以中鼻甲为甚，中鼻道或嗅沟可见黏性或脓性分泌物。可兼有发热恶寒，咳嗽。舌质红，舌苔薄白，脉浮。

证候分析：风热犯肺或外感风寒，客于肺系，肺气闭郁，郁而化热，邪热循经上壅鼻窍，燔灼黏膜，则鼻甲充血肿大、鼻塞不通、鼻涕增多；邪壅肺系，肺气不利，则嗅觉减退、头痛；风热外袭，则发热恶寒；肺失宣降，则咳嗽；舌红苔白、脉浮为风邪外袭之象。

治法：疏风清热，宣肺通窍。

方药：银翘散加减。

方中金银花、连翘辛凉透邪，解毒清热；荆芥、薄荷、牛蒡子、淡豆豉辛凉宣散，解表祛邪；桔梗、甘草宣肺气，祛痰排脓。若鼻涕量多者，可酌加蒲公英、鱼腥草、瓜蒌等；若鼻塞甚者，可酌加苍耳子、辛夷等；若头痛者，可酌加柴胡、藁本、菊花等。若表证不明显而以肺热为主者，可用泻白散加减。

（2）胆腑郁热

主证：脓涕量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉减退，头痛剧烈，鼻黏膜红肿胀，中鼻道、嗅沟或鼻底可见有黏性或脓性分泌物潴留，头额、眉棱骨或颌面部可有叩痛或压痛。可兼有烦躁易怒，口苦，咽干，目赤，寐少梦多，小便黄赤等全身症状。舌质红，苔黄或腻，脉弦数。

证候分析：胆腑郁热，循经上犯鼻窍，燔灼气血，熏腐黏膜，故脓涕量多色黄，鼻塞，鼻黏膜红肿，鼻道见脓性分泌物；胆经火热上攻头目，清窍不利，故头痛剧烈、目赤、口苦咽干；胆热内郁，扰乱神明，故寐少梦多、烦躁易怒；舌质红、苔黄或腻、脉弦数为胆经火热之象。

治法：清泄胆热，利湿通窍。

方药：龙胆泻肝汤加减。

方中柴胡、龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、车前子、木通清热利湿；生地黄、当归滋阴养血，以防过用苦寒伤正；甘草健脾和中。若鼻塞甚者，可酌加苍耳子、辛夷、薄荷等；若头痛甚者，可酌加菊花、蔓荆子。

（3）脾胃湿热

主证：鼻涕黄浊而量多，鼻塞重而持续，嗅觉减退，鼻黏膜肿胀，中鼻道、嗅沟或鼻底见有黏性或脓性分泌物，头昏闷或重胀。倦怠乏力，胸脘痞闷，纳呆食少，小便黄赤。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

证候分析：脾胃湿热，循经上蒸鼻窍，故鼻涕黄浊量多；湿热内困，壅阻脉络，湿胜则肿，故鼻黏膜肿胀，鼻塞重而持续；湿热上蒸，蒙闭清窍，则头昏闷或重胀；湿热蕴结脾胃，受纳运化失职，则胸脘痞闷、倦怠乏力、食少纳呆；小便黄赤、舌红、苔黄腻、脉滑数为湿热之候。

治法：清热利湿，化浊通窍。

方药：甘露消毒丹加减。

方中藿香、石菖蒲、白豆蔻、薄荷芳香化浊，行气醒脾；滑石、茵陈、黄芩、连翘、木通清热利湿；辅以贝母、射干止咳利咽。若鼻塞甚者，可酌加苍耳子、辛夷等；若头痛者，可酌加白芷、川芎、菊花等。

（4）肺气虚寒

主证：鼻涕黏白量多，稍遇风冷则鼻塞，嗅觉减退，鼻黏膜淡红肿胀，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道可见有黏性分泌物。头昏头胀，气短乏力，语声低微，面色苍白，自汗畏风，咳嗽痰多。舌质淡，苔薄白，脉缓弱。

证候分析：肺气虚弱，无力托邪，邪滞鼻窍，则涕多、鼻塞、鼻甲肿大、嗅觉减退；肺卫不固，腠理疏松，故自汗畏风，稍遇风冷则鼻塞加重、鼻涕增多；肺气虚，肃降失常，则咳嗽痰多；肺气不足，则气短乏力、语声低微、头昏、面色苍白；舌质淡、苔薄白、脉弱无力亦为气虚之象。

治法：温补肺脏，益气通窍。

方药：温肺止流丹加减。

临床应用时可加辛夷、苍耳子、白芷以芳香通窍。若头额冷痛，可酌加羌活、白芷、川芎等；若畏寒肢冷、遇寒加重者，可酌加防风、桂枝等；若鼻涕多者，可酌加半夏、陈皮、薏苡仁等；若自汗恶风者，可酌加黄芪、白术、防风等。

（5）脾虚湿困

主证：鼻涕白黏而量多，嗅觉减退，鼻塞较重，鼻黏膜淡红，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道、嗅沟或鼻底见有黏性或脓性分泌物潴留。食少纳呆，腹胀便溏，脘腹胀满，肢困乏力，面色萎黄，头昏重，或头闷胀。舌淡胖，苔薄白，脉细弱。

证候分析：脾气虚弱，健运失职，湿浊上犯，停聚鼻窍，则鼻塞、涕多、嗅觉减退、鼻甲肿大；脾虚湿困，升降失常，则食少纳呆、脘腹胀满、便溏、头昏重或头胀；面色萎黄、舌淡胖、苔薄白、脉弱无力为脾气虚弱之象。

治法：健脾利湿，益气通窍。

方药：参苓白术散加减。

方中人参、白术、茯苓、甘草共为四君子汤，以补脾益气；山药、扁豆、薏苡仁、砂仁健脾渗湿，芳香醒脾；桔梗开宣肺气，祛痰排脓。若鼻涕浓稠量多者，可酌加陈皮、半夏、枳壳、瓜蒌等；若鼻塞甚者，可酌加苍耳子、辛夷。

2.外治法

（1）滴鼻法  用芳香通窍的中药滴鼻剂滴鼻，以疏通鼻窍。

（2）熏鼻法  用芳香通窍，行气活血的药物，如苍耳子散、川芎茶调散等，放砂锅中，加水2000mL，煎至1000mL，倒入合适的容器中，先令患者用鼻吸入热气，从口中吐出，反复多次，待药液温度降至不烫手时，用纱布浸药热敷印堂、阳白等穴位。

（3）鼻窦穿刺冲洗法  多用于上颌窦，方法参见第六章第五节，穿刺冲洗后，可选用适宜药液注入。

（4）负压置换法  用负压吸引法将鼻窦内的脓液吸引出来，再将适宜的药物置换进入鼻窦，以达到冶疗目的。方法参见第六章第五节。

（5）理疗  可配合局部超短波或红外线等物理治疗。

3.针灸疗法

（1）针刺  主穴：迎香、攒竹、上星、和髎、印堂、阳白等。配穴：合谷、列缺、足三里、丰隆、三阴交等。每次选主穴和配穴各1~2穴，每日针刺1次。

（2）艾灸  主穴：百会、前顶、迎香、四白、上星等。配穴：足三里、三阴交、肺俞、脾俞、肾俞、命门等。每次选取主穴及配穴各1~2穴，悬灸至局部有焮热感、皮肤潮红为度。此法一般用于虚寒证。

（3）穴位按摩  选取迎香、合谷，自我按摩，每次5~10分钟，每日1~2次，或用两手大鱼际，沿两侧迎香穴上下按摩至发热，每日数次。

【预防与调护】

1.及时彻底治疗伤风鼻塞及邻近器官的疾病（如牙病）。

2.保持鼻腔通畅，以利鼻涕排出。

3.注意正确的擤鼻方法，以免邪毒窜入耳窍致病。

4.注意饮食有节，少食肥甘厚腻食物，戒除烟酒。

【预后及转归】

本病经及时、恰当的治疗，可获痊愈。亦有体质虚弱或治疗不当者，可致缠绵难愈。若擤鼻方法不当，可诱发脓耳。部分患者可并发鼻息肉。