一、急性血源性骨髓炎

急性血源性骨髓炎（acute hematogenous osteomyelitis）是指身体其他部位的感染病灶中的细菌，经血液循环播散至骨骼，引起骨的感染，可以多部位同时发病。相当于中医学的“附骨疽”。

【病因病理】

任何细菌都能引起骨髓炎，以金黄色葡萄球菌最多见，其次为乙型溶血性链球菌，儿童要注意流感嗜血杆菌。机体抵抗力低下是致病的主要因素，致病菌在长骨干骺端等血流缓慢的部位停留下来，一旦环境合适，细菌迅速繁殖而致病。除此之外，创伤导致骨内血管破裂、出血、组织坏死等都是细菌繁殖的合适环境。

急性血源性骨髓炎的病理特点：病程中骨破坏与新骨形成同时存在，早期以骨质破坏和吸收为主，后期以新骨形成为主。

化脓性细菌由局部感染灶进入血液循环，首先产生菌血症，然后在骨内形成感染病灶，引起局部充血、渗出及白细胞浸润的炎症反应。白细胞释放的蛋白溶解酶破坏了细菌及骨组织，渗出物和破坏的碎屑逐渐变为脓性，由局部骨质吸收。由于炎症渗液不断增加，坚硬骨腔内的组织压力明显增高，骨内感染灶迅速扩大，沿骨髓腔蔓延，引起范围更广的感染。另一方面，高压的脓液可以沿着哈佛管蔓延至骨膜下间隙，将骨膜掀起成为骨膜下脓肿。骨膜的掀起阻断了骨膜血管对骨皮质的血液供应，同时，支配骨内膜的营养动脉可因炎性作用而栓塞，进一步影响骨的血运，最终导致骨内、外皮质坏死，形成死骨。骨膜穿破后，脓液沿着筋膜间隙流注而成为深部脓肿。如果向外穿破皮肤流出体外，成为窦道。骨骺板具有屏障保护作用，脓液进入临近关节比较少见。

在骨质破坏的同时，修复过程也在进行。骨髓腔内形成纤维组织和新生骨，死骨周围形成炎性肉芽组织，死骨的边缘逐渐被吸收，死骨形成“孤岛状”，新生骨包围在骨干的外层，形成骨性包壳，包壳上有小孔与皮肤窦道相通。包壳内有死骨、脓液和炎性肉芽组织，往往引流不畅，形成骨性无效腔。小片死骨可以被肉芽组织吸收，或为吞噬细胞所清除，也可经皮肤窦道排出。大片死骨难以吸收或排出，长期留在体内使窦道经久不愈，转变为慢性骨髓炎。

中医学认为此型附骨疽系病后气血两虚，肝肾不足，其他部位余毒经血循深窜入里，湿热壅盛，留着筋骨，使经络阻隔，气血不和，血凝毒聚所致。

【临床表现】

10岁以内儿童多见，男女之比约为4∶1。以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨，其他骨骼均可发病，但发病率较低。多有感染病史及外伤史。

急性血源性骨髓炎起病急骤，发病时全身症状来势凶猛，寒战，高热达39～40℃，出现头痛、全身关节疼痛等明显的毒血症症状。儿童可有烦躁、呕吐、惊厥，甚至昏迷等，严重者可引起死亡。

早期患肢剧痛，局部皮温升高，肿胀并不明显，有固定的局限性压痛。2～3天后骨膜下脓肿形成，局部出现水肿，压痛更为明显，其范围可波及整个肢体。进一步发展时脓肿可穿破骨膜，成为软组织深部脓肿，因脓肿腔内压力减低，疼痛反而减轻，但此时局部红、肿、热及压痛都更加明显。患肢处于强迫体位，邻近病灶的关节屈曲固定。骨骼的严重破坏有导致病理性骨折的可能。

毒性较低的致病菌所致的骨髓炎，临床症状轻而不典型，诊断比较困难。而近年不典型骨髓炎呈增加趋势。

实验室检查：①白细胞计数明显增高，中性粒细胞多在90%以上。但在起病特别急骤、患儿抵抗力极低的情况下，白细胞计数可不升高。②血液培养可获致病菌，但并非每次培养均可获阳性结果，特别是当已经行抗感染治疗的情况下，其血培养的阳性率更低。在寒战时抽血或反复多次抽血培养，可提高血培养的阳性率。血培养阴性时不能除外诊断。儿童可做咽拭子涂片。③早期局部分层穿刺对诊断具有重要意义，抽得的脓性液或者血性液涂片检查有脓球或细菌即可确诊。穿刺时在压痛最明显处进针，边抽吸边进针，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内。

X线检查：在两周内往往出现局部软组织肿胀，密度增高，皮下组织、肌肉及骨间隙界限模糊；两周后可见到骨质轻度疏松、骨小梁紊乱，并有斑点状吸收破坏、骨膜增厚、层状新骨形成。当微小的骨脓肿合并成较大脓肿时，有散在虫蚀样透亮破坏区。当死骨形成时表现为密度增高影，死骨完全游离，周围有透光区。较大死骨可为整段骨坏死，可有病理性骨折。

CT检查：可较X线更早发现病灶，但一般也只能显示发病1周以上的病灶，对较小的病灶仍难以发现。

MRI检查：可更早期准确地显示病灶。

核素扫描：可在发病后1～2天显示局部核素浓聚影，反映病灶部位的血液循环增多，并可同时显示多部位的病灶，但不能做出定性诊断。

超声技术：近年来，超声技术得到较大发展，能准确地对骨膜下脓肿进行定位。彩色多普勒血流显像技术可见病变周围软组织内有较丰富的彩色血流信号。

红外线热像仪：作为辅助手段，在其他检查不能明确诊断的情况下很有帮助。

【诊断和鉴别诊断】

急性血源性骨髓炎的发生早于影像学表现，因此其早期诊断应以临床诊断为主，不能以影像学检查结果作为诊断依据。血培养与分层穿刺液培养可获得病因学诊断，但这更需时日。在几天内尽快做出明确诊断并进行恰当治疗，可避免发展为慢性骨髓炎。

当有下列表现时可初步诊断为急性血源性骨髓炎：急骤出现的高热和毒血症表现；长骨干骺端剧烈疼痛，肢体活动受限；疼痛局部有明显压痛；白细胞计数和中性粒细胞分类明显增高。局部分层穿刺获得脓球或细菌可确定诊断。病初两周内X线虽无明显发现，对诊断意义不大，但可作为鉴别诊断的依据。

与急性血源性骨髓炎需要鉴别的主要疾病有以下几种：

1.急性化脓性关节炎  病变部位在关节，特点是早期即有关节积液，疼痛和压痛都局限于受累关节，关节活动明显受限，关节腔穿刺可抽出脓性关节液。

2.蜂窝织炎或深部脓肿  病程早期很难鉴别，一般需要从以下几个方面进行鉴别：①全身症状不同，急性血源性骨髓炎毒血症症状重，而蜂窝织炎或深部脓肿全身症状相对较轻。②发病部位不同，急性血源性骨髓炎好发于干骺端，而蜂窝织炎或脓肿发病部位缺乏规律，并不常见于此处。③局部体征不同，急性血源性骨髓炎疼痛剧烈，局部体征较轻，表面红肿不明显，但压痛明显且部位深。软组织感染，局部红、肿、热、痛明显，具备明确的外科感染特点。④核素扫描有助于蜂窝织炎或深部脓肿的诊断。

3.尤因肉瘤  尤因肉瘤和某些恶性骨肿瘤可见肿瘤性发热，白细胞升高，X线片上有骨膜反应，但骨肿瘤不会急骤起病，病变部位多在骨干，可看到表浅静脉曲张和摸到包块，局部疼痛不很明显，早期不会影响邻近关节活动。细胞学检查和病理学检查找到肿瘤细胞可以确诊。

4.风湿性关节炎或类风湿关节炎  都可以有高热和疼痛，发病部位均在关节，且有多关节受累，膝关节等较浅表关节可迅速出现肿胀与积液。

有时还需要与上呼吸道感染、急性白血病、疲劳骨折等进行鉴别。

【治疗】

急性血源性骨髓炎容易演变为慢性骨髓炎，病程延长。治疗关键在于早期诊断和综合治疗。

1.全身抗感染治疗  应用抗生素的原则是在对致病菌种类做出初步判断的基础上，早期、联合、规律和足量使用抗生素。待药敏结果确定后选择敏感抗生素。停药时间为体温降至正常后2～3周。

2.中药治疗

（1）湿热瘀阻型  可见恶寒发热，肢体红肿热痛均不剧烈，舌质暗红，苔薄白或黄腻，脉滑数。多见于急性骨髓炎初期，治宜清热化湿、行瘀通络，方用仙方活命饮合五神汤加减。

（2）热毒炽盛型  可见寒战高热，肢体红肿热痛剧烈，舌质红，苔黄腻，脉滑数。多见于急性骨髓炎成脓期，治宜清热化湿、和营托毒，方用黄连解毒汤合仙方活命饮加减。

（3）脓毒蚀骨型  可见面色苍白，气短懒言，溃后脓液清稀，量多质薄，舌质淡，苔薄白，脉细数或虚大无力。多见于急性骨髓炎溃脓期，治宜调补气血、清化余毒，方用八珍汤加减。

3.全身辅助治疗  提高机体抵抗力是急性血源性骨髓炎治疗中不可缺少的措施。卧床休息，高热量饮食，维持水电解质和酸碱平衡，镇痛、镇静、降温有助于恢复。少量多次输入新鲜血浆很有必要。

4.患肢制动  制动可减轻患肢疼痛，防止关节挛缩畸形和病理性骨折。制动方法包括持续皮牵引、外固定支具、小夹板、石膏固定等。

5.手术治疗  在积极用药2～3天后仍不能控制病情时，或分层穿刺抽得脓液时均应尽快手术治疗。手术包括穿刺抽吸及抗生素局部注入术、钻孔、开窗、闭合冲洗等，目的是解除骨内脓肿的压力，避免其向髓腔扩散，防止及减轻死骨形成。手术时机极为重要，越早越好，在发病2～3天内手术者，很少发展为慢性骨髓炎；超过1周者大部分要迁延成慢性骨髓炎。目前常用术式如下：

（1）穿刺抽吸及抗生素局部注入术  适用于急性血源性骨髓炎早期，抽出脓液既可减轻髓腔内压力，又可对脓液进行检验及药敏试验。

（2）钻孔及开窗引流术  适用于经短暂非手术治疗无显著疗效者，或者病变处脓液较多、X线片显示骨质有破坏者。①钻孔引流术：在干骺端压痛最明显处做纵行切开，切开骨膜，如未见脓液可将骨膜做少许剥离，注意不要过多剥离骨膜，以免影响骨的血运。病变区皮质骨常较粗糙，色泽失去光亮而灰白，选择病变明显处，在骨皮质上钻孔数个，直达骨髓腔，如仍无脓液溢出，钻孔已达减压目的，可于局部置放抗生素后缝合切口。②开窗引流术：钻孔后髓腔内如有脓液流出，可再钻数孔并使之连成沿骨干方向走行的矩形，用骨刀或摆动锯切除矩形皮质骨，是为“开窗”。将髓腔内脓液和坏死组织彻底清除干净，创腔充分冲洗后，放入庆大霉素珠链，或用带抗生素、可降解、具有骨诱导作用的载体置入填充，如羟基磷灰石等，能起到引流和填充的作用，并放置橡皮膜引流，一期缝合切口。对脓液多、局部炎症重、全身中毒症状重者，置放凡士林、碘仿纱条引流，切口开放，争取二期缝合。

（3）病灶清除和抗生素溶液闭式冲洗疗法  在做充分的病灶清除术后，若脓液多、脓腔大，可在骨髓腔内放置两根引流管做连续冲洗。冲洗引流管的直径和数量视病灶大小而定，进水管用普通输液管或直径3mm的硅橡胶管，出水管用较粗的10mm左右的硅橡胶管，管子放入病灶部分应剪成数个侧孔，管子平放在创口底部，从附近皮肤穿孔引出，用无菌敷料包扎。术后注意保持管道通畅，为防止血凝块堵塞通道，术后两日内可单纯用大量生理盐水冲洗，流入速度应快些，每日冲洗量可达5000～10000mL，至冲洗液为清澈透明液体。术后第3日开始用高度敏感的抗生素溶液冲洗。术后定期对冲洗液进行检验，若连续两次冲洗液化验及外观均无感染表现，切口周围无炎症现象，体温恢复正常时可拔管。也可在关节液清亮、量少、体温恢复正常时拔管。拔管前先停止冲洗管的进水，观察1天后若无异常，可拔除进水管，出水管再留管1天，在引流尽创口内残留的冲洗液后拔管，包扎创面，拆线。保持冲洗管通畅是本疗法的关键所在。影响通畅的常见原因有血凝块堵塞、组织碎屑堵塞、脓液黏稠流通不畅和管道打褶、管道被身体压迫等。

6.中医外治  初起用金黄膏、玉露膏外敷，脓肿切开引流后，用药线引流或生肌散、白玉膏外敷创面。窦道形成者用千金散、八二丹药线等。

【预后与康复】

急性血源性骨髓炎应注意早期诊断及治疗。应注意原发病的治疗，急性期需限制活动，预防骨折，改善营养状态。后期应加强营养及体质锻炼，增强抵抗力。