第十三章 骨质疏松症

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是以骨量减少、骨的微细结构破坏为特征，致使骨脆性和骨折危险性增加的一种全身性骨骼疾病。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类，原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）。在中医学中，骨质疏松症最早见于《黄帝内经》，属于“骨痿”“腰痛”和“骨痹”等范畴。主要是由于肾精不足、骨枯而髓减、骨失滋养导致的全身慢性退化性疾病。本章主要讨论原发性骨质疏松症。

【病因病理】

骨质疏松症的发生往往是多种原因综合作用的结果。关系比较密切的危险因素有：性激素不足、增龄、营养失调、运动量不足、吸烟、过量饮酒、低体重（体重指数＜20）、髋部骨折家族史等。破骨活动相对强于成骨活动、骨重建处于负平衡，是骨质疏松症发生发展的基本病理环节。女性绝经后，体内雌激素水平下降，可以引起钙调节激素如降钙素和维生素D的活性产物分泌量异常，正常的调节机制发生紊乱，使过多的骨重建单位被激活，骨转换速度快，破骨细胞活性在总体上强于成骨细胞，所以，当每一个骨重建完成时，都会有不同程度的骨质丢失。若干个负骨平衡的骨重建周期后，骨小梁变细，变薄或断裂，骨强度下降，就发展为绝经后骨质疏松症，又称为高转换型骨质疏松症。人进入老年期后，整体功能状态趋于降低，消化吸收功能下降，加之运动量不足等原因，易引起钙摄入量不足，为了维持血钙平衡，甲状旁腺激素会动员骨骼中的钙进入血液循环，从而导致骨质的丢失。但此时骨转换的速度比较慢，骨质丢失的速度也慢，所以把这类老年性骨质疏松症又称为低转换型骨质疏松症。

古代中医学文献中无骨质疏松之名，按骨质疏松症主要临床表现，中医学中相近的病证有“骨痿”“腰痛”和“骨痹”。《灵枢·邪气脏腑病形》说：“肾脉微滑为骨痿，坐不能起，起则目无所见。”《素问·痿论》说：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”“骨痿者，生于大热也。”产生“肾气热”的原因是“有所远行而劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾”。即烦劳过度，耗损肾阴，水不胜火，虚火内盛，二者互为因果，终致虚者愈虚，盛者愈盛，肾精匮乏，髓无以生，骨失所养而发骨痿。中医学认为，腰为肾之府，腰痛的病因虽多，但终与肾虚有关。痹证之因为“风寒湿三气杂至”，但“邪之所凑，其气必虚”，对于骨痹而言，当责之肾虚。可见与骨质疏松症相近的骨痿、腰痛、骨痹之证，其本皆为肾虚。至于疼痛的原因，中医学认为“不通”和“不荣”均可引起疼痛，肾阴亏虚，骨失濡养，虚火内盛，灼伤脉络，可致疼痛；肾气不足，鼓动乏力，气虚血瘀，闭阻经脉，亦可引发疼痛。

【临床表现】

骨质疏松症患者大多临床表现轻微，早、中期患者甚至可以无任何临床症状。但随着病情的发展，骨量不断丢失，骨微结构破坏，患者可表现为疼痛、腰膝酸软、脊柱变形、脆性骨折等。部分患者可没有临床症状，仅是在发生脆性骨折等严重并发症后才被诊断为骨质疏松症。

X线片或CT可见骨小梁稀疏、骨皮质变薄，或椎体楔形变。

【诊断与鉴别诊断】

首先根据临床表现、病史、个人史、家族史等进行初步判断，确诊时必须进行骨矿密度检测。目前，骨质疏松症的诊断主要基于双能X线吸收法（dualenergy X-ray absorptiometry，DXA）骨密度测量结果和/或脆性骨折。骨密度值低于同性别、同种族正常成年人骨峰值不足1个标准差（1个标准差约等于6%的骨量）属正常；降低1～2.5个标准差为骨量低下（骨量减少）；降低程度≥2.5个标准差为骨质疏松。符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松（见表13-1）。骨密度通常用T值（T-Score）表示，T值=（测定值-峰值骨量）/正常成人骨密度标准差。

表13-1  骨质疏松症诊断标准

T值用于检测绝经后妇女和50岁以上的男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女和50岁以下的男性，其骨密度水平建议用Z值表示。Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差。

基于脆性骨折的诊断。髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖于骨密度测定，临床上即可诊断骨质疏松症。而在肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折，即使骨密度测定显示低骨量（-2.5＜T值＜-1.0），也可诊断骨质疏松症。

其他检测方法还有定量CT、定量骨超声等，其诊断标准因产品型号和生产者不同而各异。

骨转换生化标记物（bone turnover markers，BTMs）就是骨组织本身的代谢（分解与合成）产物。分为骨形成标志物和骨吸收标志物。前者代表成骨细胞活动和骨形成时的骨代谢产物，后者代表破骨细胞活动和骨吸收时的代谢产物，特别是骨基质降解产物。这些指标的测定有助于判断骨代谢是高转换型还是低转换型、检测骨丢失速率、骨折风险的评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等。

骨形成标志物是反映成骨细胞功能状态的直接或间接产物。指标主要有血清Ⅰ型前胶原羧基端前肽、血清Ⅰ型前胶原氨基端前肽、血清骨碱性磷酸酶、血清骨钙素等。成骨细胞中含有大量的Ⅰ型前胶原，骨形成时Ⅰ型前胶原被分泌到细胞外，裂解为Ⅰ型前胶原N端肽（N-terminal propeptide of type 1 collagen，PINP）、Ⅰ型前胶原C端肽（C-terminal propeptide of type 1 collagen，PICP）和Ⅰ型前胶原三个片段。而PINP和PICP则作为代谢产物进入血液和尿液中，故检测PINP和PICP可以反映骨形成水平。骨矿化过程中，成骨细胞分泌的骨碱性磷酸酶（bone-specific alkaline phosphatase，BALP）将单磷酸酯水解成无机磷，增加局部无机磷的浓度，同时可水解抑制矿化结晶的焦磷酸盐，起钙结合蛋白或Ca2+-ATP酶作用。骨碱性磷酸酶是总碱性磷酸酶的重要部分，当骨碱性磷酸酶升高时，总碱性磷酸酶也相应升高，故后者可部分反映骨形成状态。相对于BALP和Ⅰ型前胶原，骨钙素（osteocalcin，OC）是骨基质中含量最丰富和骨形成过程产生较晚的标志物，由成骨细胞合成类骨质时释放到细胞外基质，其中一小部分进入血液循环，其作用尚不清楚，可能与影响类骨质矿化并在骨重建过程中起负反馈作用有关。破骨细胞骨吸收时OC也会增高，因此OC除了反应骨形成状态外，更代表了骨转化水平的综合状态。骨钙素的大N端片段（N-Mid OC，1-43氨基酸残基）比OC全段更稳定，检测敏感性和重复性更佳。

骨吸收标志物是在骨吸收过程中由破骨细胞分泌的或被代谢的骨组织产物。反映骨吸收的指标主要有血清Ⅰ型前胶原交联氨基末端肽、尿吡啶酚和脱氧吡啶酚、血浆抗酒石酸酸性磷酸酶、尿钙/肌酐比值等。在骨组织中，Ⅰ型前胶原两端的非螺旋氨基端肽区（type I collagen crosslinked N-telopeptide，NTX）或羧基端肽区（type I collagen cross-linked C-telopeptide， CTX）通过吡啶啉（pyridinoline，Pry）或脱氧吡啶啉（deoxypyridinoline，D-Pry）将相邻两个Ⅰ型前胶原分子相连，而羟脯氨酸（hydroxyproline，HOP）在胶原分子内部通过氢键起稳定胶原纤维的作用。Ⅰ型前胶原在赖氨酰氧化酶作用下降解后，释放出HOP、Pry、D-Pry、NTX和CTX，因此这五个标志物反映了骨吸收过程中的胶原降解水平。尿HOP只有10%来自骨Ⅰ型前胶原的降解，其特异性较差，而Pry、D-Pry在尿液中相对稳定。常用的CTX有α-CTX和β-CTX两种，其中β-CTX是α-CTX的异构体，两者均含有Ⅰ型胶原分子间交联物的重要区段和近似交联物的残基，可保护其不受肾脏降解，稳定性较好。抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（tartrate-resistant acid phosphatase 5b，TRACP-5b）是由破骨细胞产生的非胶原蛋白。破骨细胞将降解的胶原代谢产物吞入细胞中，并和含有TRACP-5b的细胞囊泡融合，在囊泡中胶原代谢产物被TRACP-5b产生的氧化应激产物破坏，并和TRACP-5b一起从基底外侧细胞膜分泌到细胞外。因此，血清TRACP-5b与骨吸收水平呈正相关。

在不同年龄段及各种代谢性骨病时，骨转换生化标记物能及时反映全身骨骼代谢状态和动态变化。骨转换生化标记物不能用于骨质疏松的诊断，但可反映骨代谢状况。绝经后女性的BTMs均值高于绝经前，一般在绝经后10年内升高，但随着绝经年限的增加而逐渐下降。绝经后骨质疏松症患者的BTMs可在参考值范围内或上限水平，如果明显升高（超过参考值上限1.5倍以上），则应该排除继发性骨质疏松或其他代谢性骨病。

鉴别诊断首先应区分是原发性还是继发性。目前认为，某些内分泌疾病、长期大量使用糖皮质激素、肿瘤化疗、慢性肾病或肝病等可继发性引起骨质疏松。其次，对于原发性骨质疏松症，还应与骨软化症相鉴别，骨活检结合形态计量学分析是比较可靠的方法。

【治疗】

骨质疏松症的治疗以“辨证施治，病证结合，整体调节，防治结合”为原则，以降低骨折发生率为最终目标。除了缓解症状，升高或维持骨量外，还应考虑肌力和身体平衡能力的提高，防止跌倒，以及全身功能状态的改善等。

1.中药治疗  中医治疗骨质疏松症以补肾益精，健脾和胃，活血祛瘀为基本治法。方取肾气丸、左归丸、右归丸、四君子汤等加减化裁。常用中药有熟地黄、淮山药、茯苓、山茱萸、牛膝、淫羊藿、附子、菟丝子、补骨脂、续断、鹿角胶、骨碎补、知母、当归、紫河车等。

2.西药治疗  钙剂作为基础治疗，成人每日钙推荐摄入量为800mg，50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000～2000mg，对于骨质疏松症的患者，单独服用钙是不够的。钙剂必须与其他抗骨质疏松症药物合并使用，才能有效治疗骨质疏松症。

西药有双膦酸盐类：阿仑膦酸钠片，70mg，每周口服一次；或唑来膦酸注射液，5mg/100mL，每年静脉注射一次。其主要作用是抑制破骨细胞活性。

降钙素类：鲑鱼降钙素，50IU，每3日肌肉注射一次；鳗鱼降钙素及其衍生物，20IU，每周肌肉注射一次。可缓解骨痛症状，部分抑制破骨细胞活性。降钙素类药物连续使用3个月后停药，再改用其他抗骨质疏松药物治疗。

选择性雌激素受体调节剂：雷洛昔芬，每日60mg，口服，可同时缓解围绝经期综合征症状。

活性维生素D类：α-D3（即阿法迪三）或1，25（OH）2-D3（即骨化三醇），每日0.25～0.5μg，口服，可促进钙的吸收与利用，同时提高肌力，降低患者摔倒次数。

激素替代疗法的用法用量较为复杂，一般需请妇科医生参与共同制订治疗方案。甲状旁腺激素片段，可以促进骨形成。

3.运动疗法  运动疗法是防治骨质疏松的主要措施之一。世界卫生组织提出了预防骨质疏松的三大原则：补钙、运动疗法和饮食调节。骨质疏松的临床表现以周身骨痛、乏力、机体活动受限等，久之可以出现肌肉萎缩，容易引起骨折等。而运动疗法以其有效、安全、简便、副作用少、依从性高和增进健康等特点，越来越多地被用于临床实践中。

运动疗法防治骨质疏松的主要机制如下：

（1）促进性激素分泌  性激素与骨代谢关系非常密切，睾酮与雌二醇能促进骨的蛋白合成和骨基质总量增加，使骨盐沉积保留、骨质增厚、骨骺融合，从而促进骨的生长发育，一旦二者分泌不足，骨密度也会随之下降，导致骨质疏松的发生。而运动训练能促进睾酮及雌激素的分泌，防治骨质疏松的发生。

（2）促进钙吸收  缺钙是导致骨质疏松的主要原因，而运动能促进钙吸收。

（3）增加骨皮质血流量和促进骨形成  骨皮质的血流减少是骨质疏松发生的主要原因之一，首先钙易在酸性环境中溶解，一旦骨内血流降低使局部血液酸性化，可导致骨溶解、骨萎缩；而运动能增加骨皮质血流量，使骨内血液保持中性，防止骨溶解；其次骨内血流量增加能使成骨细胞活性升高，进而促进骨形成。

（4）通过提高肌力改善骨密度  通过运动来增加肌力，以此增加骨量，临床发现肌肉发达、肌力较强的部位其骨密度也较高，而骨质疏松越严重的患者其肌力和耐力越差，通过运动治疗后其临床症状和肌力都得到了改善。

此外，电针、超声波、电磁场、高电位治疗仪等也具有一定的治疗作用。

【预后与康复】

严重骨质疏松症可并发骨折，常见的有桡骨远端骨折、股骨颈骨折和椎体压缩性骨折。其中，股骨颈骨折可因长期卧床而出现血管栓塞，甚至因合并感染而死亡，应注意预防。

负重锻炼被认为有利于骨质疏松症的康复，可选择户外平地行走，每次10～30分钟，每天1～2次。

饮食应注意搭配合理，保持营养均衡，适当增加一些有助于筋骨强健的食品。只要保持消化功能正常，饮食调理也能收到满意效果。正如《灵枢·决气》所说：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸。”