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强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种原因不明的慢性进行性自身免疫疾病。以中轴关节慢性炎症为主要表现，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，严重者可发生脊柱畸形和关节强直，也可累及内脏及其他组织。临床以逐渐出现骶髂关节、脊柱各关节的纤维化及骨性强直为特征，至晚期骨性强直后，病情即不可逆转。目前公认强直性脊柱炎属结缔组织性疾病。强直性脊柱炎是脊柱关节病的原型者称为原发性强直性脊柱炎；其他脊柱关节病并骶髂关节炎为继发性强直性脊柱炎。通常所指者为前者。该病起因尚未明确，但比类风湿关节炎具有更强的家族遗传倾向。除心脏并发症、肾淀粉样变性和颈椎骨折脱位外，本病对患者寿命无明显影响。
本病属中医学“痹证”范畴。我国AS的患病率初步调查为0.3%。男女之比为2～3∶1，女性发病较缓慢且病情较轻，发病年龄通常在13～31岁，40岁以后及8岁以前发病者少见。
【病因病理】
病因至今未明，经流行病学调查，一般认为是遗传因素和环境因素相互作用所致。已经证实AS的发病和HLA-B27密切相关，并有明显的家族遗传倾向。HLA-B27基因属MHC-Ⅰ类，根据DNA分型法，迄今已发现15种亚型，其中B2702、B2704和B2705与AS正相关，而B2706和B2709与AS负相关，其原因可能是由于B27分子某些部位氨基酸序列的差异。环境因素一般认为和感染有关，如肠道细菌及肠道炎症。关于HLA-B27与AS相关的发病机制未明，可能与HLA-B27分子有关序列和细菌通过某种机制相互作用有关。分子模拟学说认为本病由于病原体如某些肠道革兰阴性菌和B27分子存在共同的抗原决定簇，免疫系统在抗击外来抗原时不能识别自我而导致自身免疫病。受体学说认为B27分子有结合外源性多肽的作用，从而增加机体患病的易感性而致病。其他一些因素，包括外伤、甲状腺疾病、铅中毒、上呼吸道感染、淋病、局部化脓性感染、内分泌及代谢缺陷、过敏等都曾被人认为是致病因素，但均缺乏有力的依据。
AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎，脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊椎。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。复发性、非特异性炎症主要见于滑膜、关节囊、韧带或肌腱骨附着点。肌腱末端病为本病的特征之一。肌腱、韧带、关节囊等骨附着部位出现炎症、纤维化以至骨化，为本病基本病变。本病变多始于骶髂关节，逐渐上犯腰、胸、颈椎、肩、髋、肋椎、胸骨柄体等关节，耻骨联合也常被累及，约有25%的患者同时累及膝、踝等关节。该病滑膜肥厚和关节软骨的腐蚀破坏较轻，很少发现骨质吸收和关节脱位，但关节囊和韧带的骨化却很突出，加之关节的软骨面钙化和骨化，极易发生关节骨性强直，结合部的炎性肉芽组织既能腐蚀结合部的松骨质，又可向韧带、肌腱、关节囊内蔓延。在组织修复过程中新生的骨质生成过多过盛，不但足以填补松骨质的缺损，还向附近的韧带、肌腱、关节囊过渡，形成韧带骨赘。这种病变的结局是导致关节发生骨性强直的重要原因。因主动脉根部局灶性坏死可引起主动脉环状扩张，以及主动脉瓣膜尖缩短变厚，从而导致主动脉瓣关闭不全。
中医学认为本病的病因与机体肾虚督空、感受风寒湿等六淫邪气有关。肾虚督空、先天禀赋不足、后天失于调养，皆可使肾精空虚，督脉失养，筋骨不得温养而发病；淫邪阻闭，风寒湿诸邪入侵机体，凝滞于筋骨关节，阻闭气血，致使肢节失去濡养，痿废变形。
【临床表现】
本病发病隐袭，男性多见，且一般较女性严重。发病年龄多在10～40岁，以20～30岁为高峰。16岁以前发病者称为幼年强直性脊柱炎，40～50岁以后发病者称为晚起病强直性脊柱炎，临床表现不典型。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和发僵，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。其疼痛常因腰部扭转、咳嗽、碰撞、喷嚏而加重。疼痛早期多在一侧呈间断性，数月后疼痛多在双侧呈持续性，疼痛的性质亦变为深部钝痛、刺痛、酸痛或兼有疲劳感，可伴有坐骨神经反射痛，亦可刺激肋间神经而产生肋间神经痛，易误诊为心绞痛。随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展，则可出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。少数女性患者呈下行性发展。患者为减轻疼痛，常采用脊柱前屈位。产生的驼背畸形在早期当属可逆性，后期骨化则为不可逆。脊柱和骶髂关节强直在畸形位者，大多影响日常生活，不能直立。强直在功能位，患者尚可直立，并能利用身体转动和踝关节的活动缓慢行走。非对称性，少数关节或单关节及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。髋关节受累后表现为局部疼痛、活动受限、屈曲挛缩及关节强直，大多为双侧，发病年龄小以及外周关节起病者易发生髋关节病变。
本病的全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。有1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，一般可自行缓解，反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不完全脱位以及马尾综合征，马尾综合征可引起阳痿、夜尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化，应与结核区别。如伴念珠菌感染可加重病情。还可伴发IgA肾病和肾淀粉样变性，小部分患者可见主动脉瓣闭锁不全及传导障碍。
临床常见体征主要有以下几点：①脊柱僵硬及姿势改变：早期即可见平腰及腰椎后伸受限，晚期可见腰前凸反向变为后凸，脊柱各方向活动均受到限制，脊柱侧弯很少见。当患者整个脊柱发展成纤维性或骨性强直时，脊柱活动就完全丧失，脊柱呈板状固定，严重者呈驼背畸形，前视困难，需由家属引导前行，可测脊柱活动度以评估病情的严重程度，如指尖位置测量法、视诊估计法、棘突间距测定法、剑耻间距测定法、颌柄间距测定法、Schober试验、枕壁试验。②胸廓呼吸运动减少：一般如果周径扩张度小于3cm，则扩张受限。③骶髂关节检查法：骨盆分离试验、骨盆挤压试验、骶骨下压试验、床边试验均为阳性。④周围关节受累体征：髋关节常出现屈曲挛缩、内收、外展或旋转畸形，骨性强直机会多。⑤肌腱附着点病变体征：大粗隆、坐骨结节、髂骨嵴、耻骨联合和跟骨结节都发生病变，跟骨结节较其他部位突出，可见病变部位附着处早期红、肿、热、痛、跛行，晚期因骨质增生，出现局部骨性粗大畸形。
【诊断与鉴别诊断】
诊断AS的最重要的依据是患者的症状、关节体征和关节外表现及家族史。AS的特征性早期表现为下腰背发僵和疼痛。根据病史、症状、体征及X线片特征性表现可以确定。实验室检查在以下方面有助于诊断：①如果症状和体征提示患者为脊柱关节炎，HLA-B27阳性明显者可增加正确诊断的机会。②患炎性关节病变的儿童，HLA-B27阳性多提示可能会发生强直性脊柱炎。③预测强直性脊柱炎患者家庭成员发生强直性脊柱炎的可能性，如果患者子女HLA-B27阳性则发生强直性脊柱炎的可能性较大，反之较少。迄今，诊断AS有不同标准，近年来较多采用1966年的“纽约标准”，或1984年的“修订纽约标准”。但是对于一些暂时不符合上述标准者，可参考“欧洲脊柱关节病初步诊断标准”，符合者也可列入此类进行诊断和治疗，并随后观察。
实验室检查：本病实验室检查多无特异性，活动期患者可见血沉（ESR）增快，C-反应蛋白（CRP）增高及轻度贫血。类风湿因子（RF）阴性和免疫球蛋白轻度升高。虽然AS患者的HLA-B27阳性率达90%左右，但无诊断特异性，因为正常人也有HLA-B27阳性。HLA-B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准，也不能排除AS的可能。
X线表现具有诊断意义。AS最早的变化发生在骶髂关节，该处的X线片可显示软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。通常按X线检查可将骶髂关节炎的病变程度分为5级：0级为正常；Ⅰ级可疑；Ⅱ级有轻度骶髂关节炎；Ⅲ级有中度骶髂关节炎；Ⅳ级为关节融合强直。X线检查可见：①骶髂关节改变。一张正常的骶髂关节X线片几乎可以排除本病诊断。骶髂关节可有三期改变：早期为关节边缘模糊，并稍致密，关节间隙加宽；中期为关节间隙狭窄，关节边缘骨质腐蚀与致密增生交错，呈锯齿状，髂骨侧致密带增宽；晚期为关节间隙消失，致密带消失，骨小梁通过，已呈骨性强直。②脊柱改变。病变发展至中晚期可见到：韧带骨赘形成，呈竹节状脊柱融合；方椎畸形；普遍骨质疏松；关节突关节的腐蚀、狭窄、骨性强直；椎旁韧带钙化，以黄韧带、棘间韧带和椎间纤维骨化为最常见；脊柱畸形，腰椎及颈椎前凸消失或后凸，胸椎生理后凸加大，驼背畸形；椎弓和椎体的疲劳骨折及寰枢椎半脱位。③髋膝关节改变。早期可见骨质疏松，闭孔缩小及关节囊膨胀；中期可见关节间隙狭窄，关节面腐蚀破坏，髋臼外上缘韧带骨赘明显增生，髋臼内陷及骨盆变形；晚期可见关节间隙消失、骨小梁通过，骨性强直于各种畸形位。④肌腱附着点的改变。多为双侧性，早期骨质浸润致密及表皮腐蚀，晚期可见韧带骨赘形成。
对于可疑临床病例，而X线片尚未显示明确的或Ⅱ级以上的双侧骶髂关节炎改变者，应该采用CT检查。CT检查假阳性少。MRI对了解软骨病变优于CT。
临床上由于就诊患者的病期和病情轻重各不相同，尤其是一些病程较短、病情较轻或不典型的患者不可能完全具备AS的诊断条件，对此不应拘泥于诊断标准，应根据其临床症状和体征决定是否治疗。
AS临床上应与类风湿性疾病，骶髂关节、脊柱的其他炎症，以及合并脊柱炎或骶髂关节炎的血清阴性疾病相鉴别。
1.类风湿关节炎（RA） 二者主要区别在于：AS在男性多发，而RA以女性常见；AS为全脊柱自下而上全部受累，RA只侵犯颈椎；AS均有骶髂关节受累，RA则很少侵犯骶髂关节；外周关节炎在AS为少数关节、非对称性，且以下肢关节居多，在RA则为多关节、对称性和四肢关节均可发病；AS无RA可见的类风湿结节；AS的RF为阴性，而RA的RF阳性率占60%～95%；AS以HLA-B27阳性居多，而RA则与HLA-DR4相关。
2.椎间盘突出 该病仅限于脊柱，无疲劳感、腰背部僵硬强直及骶髂关节改变，实验室检查ESR正常，HLA-B27阴性。通过CT、MRI或椎管造影检查可确诊。
3.结核 对于单侧骶髂关节病变要注意同结核或其他感染性关节炎相鉴别。
4.髂骨致密性骨炎 本病多见于青年女性，主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵，临床检查时腰部肌肉紧张，无其他异常，依X线前后位平片，其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，呈三角形尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄和糜烂。
【治疗】
1.治疗原则 减轻或缓解症状、控制疾病进展、防止及矫正畸形是AS治疗的总原则。目前多数学者提出，治疗原则和治疗用药可仿效RA的治疗模式，以多层次、多途径、多手段的综合论治方案，科学合理地进行治疗。
2.中药治疗
（1）辨证论治
①肾虚督空证 背脊酸痛，伴见胸胁疼痛，呼吸欠畅，周身酸困乏力，俯仰不利，腰脊强直如板，或脊柱伛偻，活动受限。舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。治宜温肾补髓、舒筋通络，方用三痹汤或健步虎潜丸加减。
②寒湿阻闭证 腰骶疼痛，背脊僵硬，伸屈不利，阴天、劳累加重，得温则舒缓、痛减。舌淡苔薄腻，脉沉弦。治宜祛风除湿、温寒散结，方用麻桂温经汤、乌头汤、蠲痹汤等加减。如痛甚者加威灵仙、乳香、没药；风胜者加秦艽、防风、川芎；寒胜者加附子、肉桂、干姜；湿胜者加防己、泽泻、薏苡仁；骨质疏松者加龟板、鹿角胶。
（2）专病专方 选用雷公藤多苷片、益肾蠲痹丸等中成药，可达到类似于对RA的治疗效果，止痛效果1周以后出现，消肿和功能改进的作用较好。
3.针灸治疗 多在督脉、足太阳膀胱经选择穴位进行针刺、艾灸或隔姜灸、拔火罐及穴位或痛点封闭注射，以疏通经气，镇静止痛。
4.西药治疗
（1）抗炎止痛药 可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加关节活动范围。吲哚美辛对AS疗效较好，但不良反应较多。如患者年轻，无胃肠、肝、肾及其他器官疾病或禁忌证，可作为首选药物。其他药物如阿西美辛、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、依托度酸、罗非昔布或塞来昔布均可选择应用。抗炎药物一般根据患者病情选择1种，通常使用2个月，待病情完全控制后减量。如一种抗炎药运用2～4周后疗效不明确，应换用其他不同类别的抗炎药。抗炎药的不良反应中较多的为胃肠不适，少数可引起溃疡，其他较少见的有头痛、头晕、肝肾损伤、血细胞减少、水肿、高血压及过敏反应等。在用药过程中应监测不良反应并及时调整用药。
（2）改善病情药物 柳氮磺吡啶可改善AS患者的关节疼痛和发僵，并降低血清IgA水平，特别适宜于改善AS患者的外周关节炎，并对AS并发的前葡萄膜炎有预防复发和减轻病变的作用。推荐用量为20克/日，分2～3次口服，用药4～6周后起效，维持1～3年。本品的不良反应包括消化系统症状、皮疹、血细胞减少、头痛头晕以及男性精子减少及形态异常。若活动性AS患者在柳氮磺吡啶和非甾体类抗炎药治疗无效时，可采用甲氨蝶呤，本品仅对外周关节炎、腰背痛、发僵及虹膜炎等表现，以及对ESR和CRP水平有改善作用，而对中轴关节的放射线病变无改善证据。用量每次7.5～15mg，口服或注射，每周1次，0.5～3年为1个疗程，用药前后应定期复查血常规、肝功能及其他项目，防止并发症。
5.外科治疗 髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是本病致残的主要原因，依照病情发展的不同程度，经非手术治疗无效后可选择不同手术，以挽救和改善关节功能。早期可做滑膜切除术，晚期可做关节松解术、截骨术、关节融合术、关节成形术及人工关节置换术，对严重驼背畸形而影响平视者，可在腰椎行脊柱截骨成形术。
6.其他辅助疗法
（1）外治法 同RA的治疗。
（2）理筋手法 在脊腰臀部采用按、揉、点压、扌袞、弹拨等法放松痉挛的软组织，改善并防止胸腰椎的后凸畸形。
（3）运动疗法 在医生的指导下坚持不懈地进行脊柱和髋关节等部位的功能锻炼，或借助器械，适当牵引，对改善关节功能十分有益。
【预后与康复】
1.对患者及家属进行疾病知识教育，鼓励患者与医生合作，积极参与治疗。
2.鼓励患者进行不间断的体育锻炼，以维持脊柱关节较为良好的位置，增强椎旁肌力和肺活量。
3.站立时尽量保持挺胸、收腹、两眼平视，坐位时保持胸部直立，睡硬板床，避免屈曲体位低枕或无枕。
4.减少或避免持续性体力活动，定期测量身高，以求尽早发现脊柱弯曲。
5.选择必要的理疗治疗炎性关节或其他软组织疼痛。
6.避免受凉，保护好病变部位，防止颈椎晚期骨折脱位所造成的后遗症。
7.严密监测其他并发症、不适症，对患者进行综合治疗，以求获得最好疗效。
