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股骨头缺血性坏死Osteonecrosis of the femoral head（ONFH）又称股骨头无菌性坏死，是指由于不同的病因，导致股骨头的血液循环障碍，引起以骨细胞为主的股骨头内活性成分坏死为主要病理改变的一种疾病。本病类似古代医学文献所称髋部的“骨痹”“骨蚀”。发病率较高，而且目前有上升的趋势，已成为骨伤科常见病之一。
【病因病理】
导致本病的病因有很多，一般将其分为创伤性与非创伤性两类。创伤性以股骨头、颈骨折最常见，还有髋关节脱位、髋臼骨折等；非创伤性以激素性和酒精性较多见，还可发生在放射治疗、减压病、戈谢病、胰腺疾病、高尿酸血症、结缔组织疾病、脂蛋白异常、白血病、血友病等疾病中。但同样情况下存在着很大的个体差异。
1.创伤性股骨头缺血性坏死的发病原理 由于外伤时供应股骨头血液循环旋股内、外侧动脉损伤，而圆韧带血管的供血范围有限。股骨颈骨折后发生股骨头缺血性坏死者，骨折错位明显，局部血管损伤严重；骨折线愈靠近股骨头，坏死率愈高。骨折后复位的时间和骨折固定后的位置，都将影响坏死率和坏死程度。
2.激素引起股骨头缺血性坏死的发病原理 激素引起本病的真正病理机制仍不明确，目前有以下3种学说：
（1）脂肪栓塞学说 长期服用肾上腺皮质激素可造成高脂血症，使脂肪在肝脏沉积，这在临床、尸体解剖及动物实验中已经得到证实，脂肪栓塞阻塞关节软骨下的骨微血管，造成骨缺血而发生股骨头缺血性坏死。
（2）凝血机制改变学说 长期服用肾上腺皮质激素可使血液处于高凝状态，刺激血小板大量生成，或发生血管炎，形成血栓，造成骨微循环障碍及骨内高压，而致股骨头缺血性坏死。
（3）骨质疏松学说 长期使用激素最突出的副作用是引起骨质疏松症，使骨生成速度减慢，骨吸收增加。由于骨质疏松，易因轻微压力而发生骨小梁细微骨折，受累骨由于细微损伤的累积，对机械抗力下降，从而出现塌陷，最终导致股骨头缺血性坏死。长期服用激素造成股骨头缺血性坏死是一个综合因素，还有一些生物化学方面的变化需进一步探讨，其真正病理机制尚待进一步研究。
3.酒精中毒所致股骨头缺血性坏死 酒精中毒引起股骨头缺血性坏死的病理机制是长期酗酒患者的血液黏滞度显著增加，并伴有血管内皮细胞损伤、成骨细胞脂肪变性、脂质代谢紊乱等病理改变，使患者股骨头内微血管减少，骨内压增高，最终导致股骨头缺血性坏死。
4.中医学对股骨头缺血性坏死的认识 中医学根据脏腑学说、气血学说、经络学说认为，由于肾阴不足，肾水匮乏，水不胜火，热伐其精，髓减骨枯；或肾阳不足，失却温煦，肾不主骨，髓失所养；或创伤后骨断筋伤，气滞血瘀，脉络瘀阻，骨失濡养；或平素嗜酒，过食肥甘；或长期服用激素；或内积宿疾而致湿热蕴结，脉络堵塞，筋骨失养等，均可导致股骨头缺血性坏死的发生。
【临床表现】
患者常有髋部创伤史，如股骨颈骨折、髋关节脱位等；或长期大量服用激素史，或嗜酒史。早期可以没有临床症状，早期X线片表现为硬化、囊变及“新月征”，坏死区和硬化区域之间往往可见硬化征象。影像学检查中对早期诊断最有意义、最先进的方法是磁共振成像（MRI）。股骨头缺血性坏死的MRI表现有：于关节面下方呈均匀一致的低信号区，边界清楚，位置浅表；或呈较大、不规则且不均匀的低信号区，可自关节面下方延伸至股骨颈；或呈带状低信号区，横越股骨颈之上部或下部；或环状低强度区环绕正常强度区。而X线片则是对本病进行诊断和分期的主要方法与依据，一般拍摄双髋正位和蛙式位X线片。
【诊断与鉴别诊断】
本病大多有髋部创伤、嗜酒或服用激素病史；主要临床表现为髋部、臀部或腹股沟区疼痛，偶有膝关节痛、髋关节内旋活动受限，随着病情的进展，可出现髋关节不同程度的活动限制；腹股沟中部或髋关 节 周 围 压 痛 ， 髋 关 节 功 能 受 限 ， 或 出 现 “4” 字 试 验 、 托 马 斯（Thomas）征、屈德伦堡征阳性。MRI和核素三相骨扫描检查可早期明确诊断。
为了选择治疗方法、评价治疗效果和对预后进行判断，临床上一般将其Ficat分期X线表现分为4期。
Ⅰ期：股骨头轮廓无改变，多在负重区出现囊性变或“新月征”。
Ⅱ期：股骨头轮廓无明显改变，负重区可见密度增高，周围可出现硬化带。
Ⅲ期：股骨头出现阶梯状塌陷或双峰征。负重区变扁，有细微骨折线，周围有骨质疏松征象。
Ⅳ期：髋关节间隙狭窄，股骨头扁平、肥大、增生，可出现向外上方半脱位或脱位。髋臼边缘增生硬化。
4期：
Ⅰ期：X线片表现正常，多数患者有腹股沟区疼痛及大腿放射痛，且伴随髋关节部分活动受限，骨的功能性检查可能检测出阳性结果；Ⅱ期：X线片上有骨重建的迹象而股骨头外形及关节间隙仍无改变，表现为坏死区骨质疏松、骨硬化和囊性变，髓芯活检肯定有组织病理学改变，临床症状明显；Ⅲ期：X线片示股骨头内硬化、囊变，股骨头塌陷，有新月征，关节间隙正常，临床症状加重；Ⅳ期：X线片示股骨头塌陷，关节间隙变窄，主要表现为进行性关节软骨丢失和髋臼骨赘形成等骨性关节炎特征，临床症状疼痛明显，髋关节各向活动明显受限。
股骨头缺血性坏死应与髋关节结核、强直性脊柱炎、髋关节炎等相鉴别：
1.髋关节结核 大多有较明显的全身症状，髋关节功能不同程度受限，托马斯征阳性，有其他脏器结核或结核病史，血沉快，X线片早期表现为股骨上端弥散性骨质疏松，晚期则可见明显的骨质破坏和关节间隙变窄。
2.强直性脊柱炎 高发年龄为20～40岁，绝大多数为男性，症状多为双侧同时出现，表现为髋部隐痛或剧痛，晨僵，髋关节功能逐渐丧失，多伴有下背痛，僵硬，腰椎运动受限，类风湿因子常呈阴性，血沉在活动期明显增快，HLA-B27阳性，X线表现为普遍骨质疏松，软骨下可见虫蚀样细小囊性改变，关节间隙狭窄，破坏区常限于表面骨质，头面可增生变形，但无塌陷。
3.髋关节炎 起病缓慢，多发生在50岁以后，初期表现为患髋酸胀、疼痛和僵硬，可伴有跛行及关节摩擦痛。过度活动会导致关节疼痛，休息、局部制动后可缓解，通常在晨起或休息后出现关节僵硬、活动受限，适度运动后好转，X线片最早表现为微小的骨赘形成，继而负重区关节间隙变窄，软骨下散在多个小囊样稀疏区，其周围骨质硬化，但无死骨形成，也不发生塌陷。
【治疗】
1.治疗原则 早期解决血液循环障碍，促进骨坏死修复；中期防止塌陷，保留髋关节功能，防止骨关节病的发生；晚期纠正塌陷和增生变形，重建髋关节功能。根据X线分期选择治疗方法。
2.中药治疗 中药适用于Ⅰ期、Ⅱ期的治疗，或Ⅲ期、Ⅳ期的配合治疗。其目的是抑制血小板聚集，增加血流量，改善股骨头的微循环，降低骨内压，减轻骨坏死程度，促进骨坏死修复。
（1）气滞血瘀型 常见于青壮年创伤后股骨头缺血性坏死。症见髋部疼痛，夜间痛剧，刺痛不移，关节屈伸不利。舌暗或有瘀点，脉弦或沉涩。治宜行气止痛，活血祛瘀，方用身痛逐瘀汤加减。
（2）痰湿型 多见于长期大量服用激素或平素嗜酒、过食肥甘引起的股骨头缺血性坏死，病程日久可兼肾阳、肾阴亏损。症见髋部沉重疼痛，痛处不移，关节漫肿，屈伸不利，肌肤麻木，形体肥胖。苔腻，脉滑或濡缓。治宜清利湿热，活血祛瘀，方用四妙散加减。
（3）肝肾不足型 多见于青少年股骨头缺血性坏死。症见髋痛隐隐，绵绵不休，关节强硬，伴心烦失眠，口渴咽干，面色潮红。舌红，脉细数。治宜填精补阴，强壮筋骨，佐以活血祛瘀，方用左归丸加减。
（4）经脉痹阻型 症见髋痛至膝，动则痛甚；关节屈伸不利。伴倦怠肢乏，周身酸楚，舌暗或紫，脉涩而无力。治宜补气活血，疏经通痹。方用骨健方加减。
3.辅助治疗 针对病因，停止服用激素，戒酒。对于Ⅰ期、Ⅱ期患者，应限制负重，或用牵引疗法以缓解髋关节周围软组织痉挛，降低关节内压力。同时应增加髋关节非负重位功能锻炼。可于患髋处应用活血化瘀中药热敷，或配合推拿按摩手法，以改善髋关节周围软组织血运，缓解关节周围肌肉痉挛，改善关节活动度。
4.手术治疗
（1）钻孔减压术 适用于Ⅰ期、Ⅱ期患者，目的为降低骨内高压，解除骨内静脉瘀滞，改善股骨头血供，为组织修复创造条件。可同时进行股骨头内组织活检。
（2）带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术 适用于Ⅱ期、Ⅲ期患者。目的是通过提供活骨对股骨头血管渗透以改善血供，降低股骨头骨内压，同时向股骨头内提供力学支撑，防止塌陷。具体方法有很多，可选择的有带缝匠肌骨瓣移植术、带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术、吻合血管的腓骨游离移植术等。
（3）血管移植术 适用于Ⅱ、Ⅲ期患者。目的是提供充分血运，改善静脉回流，同时降低骨内高压。方法为先钻一条或两条通过股骨颈向股骨头内的骨性隧道，将游离出来的旋股外侧动、静脉的升、降支植入。
（4）钽棒植入术 适用于Ⅰ期、Ⅱ期股骨头缺血性坏死。多孔钽金属具有足够承受生理负荷的强度，对于将要塌陷的股骨头具有很好的支撑作用。联合采用髓芯减压和多孔钽棒植入治疗股骨头坏死，既可提供软骨下骨结构性支撑，延缓股骨头塌陷的时间，推迟全髋关节置换的时间，又可避免带血管腓骨移植和无血管植骨技术所带来的病损。
（5）人工关节置换术 适用于Ⅳ期患者，年龄以55岁以上为宜，对年轻患者则必须慎用。目的是为恢复髋关节功能。
【预后与康复】
髋关节部因创伤骨折后，要及时正确地进行治疗，遵守康复指导原则，避免创伤性股骨头缺血性坏死的发生。生活中要注意少饮酒；避免潜水、高压环境，即使因病需要使用激素治疗，必须在医嘱下进行；接触放射线要注意防护。一旦发生本病，争取尽早诊断，早期治疗。患病后应避免负重，扶双拐，少站、少长距离行走，少爬山、爬楼，以减轻股骨头受压，防止股骨头塌陷。患病后应戒烟、戒酒，手术治疗患者需做好手术后护理及康复指导。
