第五节 骨盆骨折

骨盆骨折包括两侧髂骨、耻骨、坐骨、骶骨、尾骨及骨连接韧带的损伤，是临床常见损伤之一，随着现代工农业和交通事业的不断发展，发生率逐年上升。本病早期易合并失血性休克、脏器破裂和脂肪栓塞等合并症，严重者可危及生命。

【病因病理】

1.骨折机理  骨盆骨折（pelvic fracture）大多由直接暴力造成，少数情况下亦可因间接暴力引起。

（1）直接暴力  主要有以下几种形式：①重物砸击（如房屋倒塌时）骨盆侧方时，暴力作用于骨盆两侧。两侧挤压力多首先造成骨盆前部（耻骨支或耻骨联合处）骨折，如暴力较强大，可引起骶髂关节或附近产生合页样移动，骨盆向对侧扭转（内旋）移位（图7-33①）。②暴力作用于骨盆前后侧（如车轮碾过一侧骨盆时），前后侧冲击或挤压暴力多造成骨盆前后部同时骨折，骨盆向同侧扭转（外旋）移位（图7-33②）。③纵向剪式暴力作用于半侧骨盆（如高速交通事故），受伤侧前后部骨折并向上（同时受腹肌等肌肉牵拉的影响）移位（图7-33③）。④暴力作用于骶尾部（如后仰摔倒或摔倒时呈坐位），可致骶骨横断骨折、尾骨骨折或合并脱位，远端向前移位（图7-33④）。

（2）间接暴力  大多由肌肉猛烈收缩引起撕脱骨折，骨折多发生在髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节等部位，多见于青少年运动损伤。

2.分型

（1）骨盆骨折的类型及特点  按骨折后骨盆环完整性是否破坏及骨盆环受损程度分类，其临床意义较大（表7-5）。

表7-5  骨盆骨折的类型及特点

【注】Ⅰ、Ⅱ型骨折，骨盆环仍稳定，故为稳定性骨折；Ⅲ型骨折骨盆环失去了稳定性，为不稳定性骨折。临床上耻骨联合附近的骨折或脱位多见，其次是骶髂关节附近的骨折或脱位。

（2）Tile分型 基于损伤机制和骨盆稳定性，将其分为三型，对判断预后和选择治疗方法有一定的帮助（表7-6）。

表7-6  骨盆环损伤的Tile分型

（3）Young-Burgess分型  基于损伤机制，将骨盆骨折分为侧方压 缩 （lateral compression ， LC） 、 前 后 压 缩 （ antero-posterior compression，APC）、垂直剪切（vertical shear，VS），复合暴力不稳定（combined mechanical instability，CMI）4大类。

表7-7  Young-Burgess损伤机制分类

【临床表现】

患者外伤史多较严重，如从高处摔下、被重物挤压、车辆撞击等。撕脱性骨折常为剧烈运动损伤。伤后症状与体征多较严重，如稳定性骨折中，耻骨支骨折其疼痛肿胀在阴部、腹股沟，可伴内收肌疼痛；骶骨横断骨折、髂骨翼骨折为局部肿痛；撕脱性骨折除局部疼痛外，尚有髋关节屈伸牵拉痛。骨折局部常有瘀斑。在不稳定性骨折中，除疼痛、肿胀外，功能障碍明显，由于骨盆失去了稳定性，常有翻身困难，不能坐起、站立，患侧下肢在床上移动困难等。

查体时，可做骨盆挤压及分离试验。但严重骨盆骨折急性期时，疼痛剧烈者则不宜应用。“4”字试验可用于疑有骶髂关节半脱位及髋臼骨折者。半侧骨盆向上移位者，该侧下肢可出现短缩。肛门指诊检查可应用于骶骨骨折及尾骨脱位的诊断，可触及异常活动或骨擦音，并可根据指套有无血迹来判定直肠有无损伤。

【并发症】

1.失血性休克  骨盆骨折出血量大，严重者可达2000～4000mL，是导致休克，甚至死亡的常见原因。休克的轻重程度及出现的早迟与骨盆骨折的严重程度和出血量大小相关，休克一般多发生在伤后2～3小时，最快者可发生在伤后10分钟内。

2.腹膜后血肿  髂内、外动脉或静脉或其分支被撕破或断裂，将引起盆腔内大出血。腹膜后血肿可局限于盆腔内，巨大血肿可掀起腹膜，上达肾区或横膈下，甚至把腹腔脏器推向对侧。临床上除了出现失血性休克的表现，还会由腹膜后血肿引起腹膜刺激征，如腹痛、腹

胀、腹部压痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失。临床应与腹腔内出血鉴别（表7-8）。

表7-8 腹膜后血肿与腹腔内出血或脏器损伤鉴别

3.尿道膀胱损伤

（1）后尿道破裂（泌尿生殖膈以上尿道损伤）  损伤机制是骨盆受横向挤压暴力，骨盆横径变小，前后径增长，引起三角韧带等软组织受前后方向的严重牵拉而致后尿道撕裂；或因骨折端明显移位牵拉而撕裂；少数亦可因骨折端直接戳刺所致（图7-39）。临床主要有排尿困难及尿潴留，排血尿，尿道口有血迹。患者诉会阴部及下腹部胀痛。肛门指诊可发现前列腺向后上移位或前列腺尖浮动。行导尿术时，导尿管不能插入膀胱而进入血肿导出鲜血；做尿道逆行造影时，造影剂往往外溢。前尿道损伤临床少见，可由骑跨伤引起，常借助尿道造影来明确诊断。

（2）膀胱损伤  当膀胱充盈时，受暴力直接打击而破裂；或骨折端移位直接刺破膀胱，或因耻骨膀胱韧带牵拉撕裂膀胱（图7-39）。伤后主诉膀胱区及下腹部疼痛，有尿意但不能自主排出或仅排出少量血尿。诊查时可发现下腹部肿胀、肌紧张、肠蠕动减弱、压痛明显。导尿管可顺利插入，但只能导出少量血尿，试验注入100mL左右的生理盐水不能回抽出等量液体（明显少于或多于注入量）。逆行造影可见造影剂从膀胱流出，进入周围组织。膀胱破裂可按其破裂部位和腹膜的关系分为腹膜内破裂和腹膜外破裂两种类型，其鉴别要点见表7-9。

表7-9  腹膜内外膀胱破裂的鉴别诊断

4.直肠损伤  多由骶骨骨折端向骨盆腔内移位直接刺伤，少数亦可因骶骨、坐骨骨折移位使之撕裂（图7-39）。直肠破裂在腹膜反折部以下时，可引起直肠周围感染，常为厌氧菌感染；如破裂在反折部以上，可引起弥漫性腹膜炎，主要症状为下腹痛及里急后重感；腹膜外破裂常发生肛周感染，腹腔内破裂早期则有腹膜刺激征；肛门指诊指套上有血迹，可触及骨折端。

5.神经损伤  多为骨折时神经受牵拉伤或挫伤引起，或因移位骨片、纤维化血肿、骨痂等压迫造成，少数则是骨折碎片戳刺所致，可发生于坐骨神经、闭孔神经、股神经及骶神经根等。骶丛损伤有时可伴有括约肌功能障碍，下肢某些部位感觉减退或消失，肌肉萎缩无力或瘫痪。大多为神经不完全性损伤，多数可逐渐恢复。

6.脂肪栓塞与静脉栓塞  盆腔内静脉从破裂可引起脂肪栓塞。静腔栓塞是骨盆骨折后较为常见的并发症之一，包括深静脉血栓和肺栓塞。

【诊断与鉴别诊断】

根据患者的外伤史、临床表现及X线检查即可明确诊断。但骨盆骨折常导致盆腔内脏器和血管、神经损伤，引起失血性休克或急腹症，其后果比骨折本身更严重，故应重视其诊断与鉴别诊断。诊断时必须注意下列问题：①观察患者生命体征，特别是血压变化情况，以判断是否有失血性休克。②了解伤后大、小便情况，有无腹膜刺激症状，以了解盆腔脏器是否破裂。③检查下肢运动、感觉、反射，确定是否合并神经损伤，一旦确诊，应及时采取措施处理。阅片时，必须注意区别骨折的移位类型：如分离型和压缩型X线表现的差异，见表7-10。

表7-10  骨盆双弓断裂移位骨折的X线表现

【注】髂骨翼宽度可从测量髋臼上方的宽度或骶髂关节至髂前上棘的距离而定。单纯垂直型损伤可见伤侧半骨盆向后上方移位，无髂骨翼及闭孔扭转变形。

此外，伤侧骨盆向上移位亦可出现于分离型和压缩型骨折之中。特殊的投照体位对了解骨折的移位情况亦大有裨益。骨盆入口位和出口位可了解骨盆移位程度、骶髂关节分离及骶骨骨折等情况。骶尾骨侧位可用于了解骶骨骨折及尾骨脱位的移位方向、程度。腹部平片可了解有无气腹和肠胀气。CT有助于显示软组织和骶髂关节的损伤。CT三维重建技术能使骨盆完整、直观、立体地展现出来，对于判断骨折的类型和决定治疗方案有指导意义。近年来3D数字打印技术的应用可提前设计手术方案，有助于缩短手术时间，降低手术风险。

耻骨支骨折合并骶髂关节韧带损伤时，因无脱位，X线表现不明显而易被忽略，仅看到前环耻骨支骨折，被作为稳定性骨折处理，而容易忽略骶髂关节韧带的损伤。初步仔细判读X线表现，结合骨盆变形及前环损伤，可以初步判断为骶髂关节韧带损伤。有条件者，可考虑做MRI检查予以证实。

【治疗】

1.急救处理  骨盆骨折往往以失血性休克及盆腔内脏器损伤为首要表现，对骨盆骨折或已有休克征兆的患者，应尽量减少搬动。急救时要将患者平置于木板上并固定骨盆，连同木板搬运，以防在搬运中扰动不稳定的骨盆，增加创伤出血而加重休克。同时积极处理休克等创伤并发症。

2.卧床休息  稳定的骨盆骨折可仅通过卧床休息数周治愈。单纯髂骨翼骨折、稳定性耻骨骨折、耻骨联合分离及髂前上、下棘撕脱性骨折，卧床期间臀下置软垫，保持髋关节于屈曲位，至疼痛消失即可逐步离床活动。坐骨结节撕脱性骨折，保持伸髋屈膝位卧床休息即可。

3.牵引疗法  大多数骨盆骨折可应用牵引疗法进行治疗。牵引重量一般应为体重的1/7～1/5，骨折复位满意后，维持重量6周左右，牵引应持续直至骨折临床愈合，时间需8～10周。不宜过早去除牵引或减轻重量，以免骨折再移位。

4.手法整复  手法复位有可能加重骨折断端的出血，在临床上应谨慎使用。当患者体质较好、失血较少、生命体征稳定时，可考虑在充分麻醉前提下，应用轻柔的手法进行整复。

（1）Ⅰ型骨折（骨盆环无断裂骨折）  髂骨翼骨折不需复位。髂骨上、下棘骨折，骨折块有移位者，可试行手法复位：患者仰卧，患侧膝下垫高，使髋、膝关节屈曲，以放松牵拉骨块的肌肉；术者用推挤按压手法将骨折块推回原位。整复坐骨结节骨折时，令患者侧卧，伸髋屈膝位，放松腘绳肌，术者用两手拇指按压迫使骨折块复位。复位后保持患肢伸髋屈膝位休息，防止再移位。骶、尾骨骨折脱位，复位时患者侧卧屈髋屈膝位，术者先用液状石蜡润滑戴手套的食指，然后伸入肛门内，扣住前移或脱位的骶、尾骨下端，向后勾托使其复位（图7-40）。上述复位虽无困难，但骨折的稳定性差，易造成再次移位。

（2）Ⅱ型骨折（骨盆环单弓断裂的骨折和脱位）  因无明显移位，多无需复位。

（3）Ⅲ型骨折（骨盆环两处以上的骨折和脱位）  生命体征稳定、一般情况良好的患者，可在硬膜外麻醉下进行手法复位。患者仰卧屈髋，用宽布带绕过衬好厚棉垫的会阴部，布带的后段兜住健侧坐骨结节，经健侧肩后外方，前段经患侧肩前外方，于肩上部布带与手术台间撑一厚木块以防布带钳夹躯干。布带的两端均固定于墙钩上做对抗牵引之用。两助手分别把持两下肢并向远端轻轻牵引，然后将患侧下肢略外展。术者轻轻向外推压患侧髂骨，以解除骨折断端的相互嵌插，同时可纠正髂骨翼内旋移位（图7-41）。然后将患侧髂骨嵴向远侧推挤，矫正一侧骨盆向上移位（图7-42），此时可闻及骨折端复位的响音。髂骨翼外旋移位者，患者改为健侧卧位，术者挤压患侧髂骨翼，使骨折端互相对合（图7-43）。

      5.固定方法  髂前上下棘骨折复位后，可在屈髋屈膝位，于骨折处置一平垫，然后用多头带或绷带包扎固定3～4周。耻骨单支骨折、骶尾骨骨折仅需卧床休息2～3周，不需特殊固定。骨盆环单弓断裂无移位骨折，可用多头带或弹力绷带包扎固定4周。

骨盆环双弓断裂移位骨折，需予有效的固定和牵引。对髂骨翼外旋移位者，复位后可用多头带包扎固定4～6周或用帆布兜将骨盆悬吊于牵引床的纵杆上。而髂骨翼内旋移位者，则不宜使用帆布兜悬吊骨盆，可在患者骶部和髂部垫一厚棉垫，利用体重维持骨折对位。对一侧骨盆向上移位者，可行患侧下肢持续牵引维持骨折对位。

6.手术治疗  手术治疗的目的是使不稳定性骨折迅速获得稳定。要严格掌握适应证，对于耻骨联合分离大于2.5cm者，目前主张手术治疗，可采用重建钢板螺钉内固定；对于不稳定的骨盆环骨折（Tile B型、C型），多采用手术复位及钢板螺钉内固定，必要时辅助外固定架固定。骶骨骨折及骶髂关节脱位，可采用钢板螺钉固定或经皮骶髂螺钉固定。目前，骨盆骨折微创手术是骨盆损伤治疗的发展趋势，能明显减少手术并发症，降低死亡率。

7.并发症的处理  骨盆骨折引起的严重并发症为造成早期死亡的主要原因，应及时治疗。

（1）失血性休克  处理原则包括保持呼吸道通畅，有效止血和补充血容量，纠正酸中毒，维持酸碱平衡，予止痛、镇静等措施。

（2）腹膜后血肿  对腹膜后出血，应密切观察，进行输血、输液治疗。若经积极抢救未能使休克好转，血压继续下降，脉搏继续加快或渐微弱，应立即经腹膜外结扎一侧或两侧髂内动脉。注意不要误将髂总动脉或髂外动脉结扎，以免引起下肢缺血性坏死。

（3）膀胱或尿道损伤  对尿道断裂，宜先放置导尿管，防止尿液外渗，引起感染。导尿管插入有困难时，可进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术。尿道破裂可进行修补，同时做耻骨上膀胱造瘘术。术后2～3周，待尿道断裂处修复后可拔除导尿管。由于断裂处瘢痕形成，容易引起尿道狭窄，以后需定期进行尿道扩张术。

（4）直肠损伤  对直肠损伤应早期进行手术剖腹探查，做结肠造口术，使粪便暂时改道以利伤口愈合，尽可能闭合直肠裂口，直肠内放置肛管排气，并及时全身应用抗生素。

（5）神经损伤  因神经损伤多为牵拉伤及挫伤，无需特别处理，保守治疗效果好，症状往往逐渐好转或消失。个别保守治疗无效者可手术探查。

【预后与康复】

骨盆周围附着有坚强的筋肉，骨折复位后一般不易再移位，且骨盆为松质骨，血运丰富，容易愈合。Ⅰ、Ⅱ型骨折经非手术治疗均可获得满意疗效；Ⅲ型骨折需有良好的复位和固定，特别是后弓损伤者，因复位不好，可遗留功能障碍，如骨折扭曲变形引起髋痛跛行，骨盆倾斜致下肢短缩及下腰侧突。骨盆变形严重者还可影响劳动，在育龄妇女可能影响分娩。因此，对骨盆骨折本身的治疗应强调良好而及时的复位，以使其功能完全恢复。

无移位骨折及未伤及骨盆环后弓的稳定性骨折，可在伤后1周开始下肢肌肉收缩及踝关节活动练习，伤后2周开始练习髋、膝关节的伸屈活动，3周后扶拐离床活动。不稳定性骨折和骨盆环双弓断裂移位骨折者，应推迟功能锻炼的时间，早期禁坐，以防骨折再移位。行骨牵引治疗的患者，可在牵引期间进行下肢肌肉收缩及踝关节活动，解除固定后，逐步进行各关节的功能活动。8～10周后骨折临床愈合，可扶拐行走，几周后可逐渐锻炼负重步行。