第四节 胸腰椎骨折脱位

胸腰段脊柱（T₁₁～L₂）处于后凸胸曲和前凸腰曲之间，同时也是运动范围较小胸椎和运动范围较大腰椎的移行部，是应力较为集中的部位，胸腰椎骨折脱位（fracture dislocation of thoracic and lumbar spine）多发生于此。

【病因病理】

造成胸腰椎损伤的常见暴力有屈曲、压缩、侧屈、屈曲旋转、屈曲分离、平移以及伸展分离等7种。Denis提出的胸腰椎三柱理论将胸腰椎分成前、中、后三柱（图7-23）。前柱包括椎体的前2/3，椎间盘的前部和前纵韧带。中柱包括椎体的后1/3，椎间盘的后部和后纵韧带。后柱包括椎弓（椎弓根、关节突、椎板、棘突）和后部韧带复合物（棘上韧带、棘间韧带、关节囊和黄韧带）。损伤仅累及单柱，脊柱是稳定的。累及两柱以上为不稳定型骨折脱位。三柱理论深入了对骨组织损伤的分析，重视韧带和椎间盘的损伤，有利于认识脊柱损伤后稳定性的改变，并为确定脊柱损伤的治疗方案提供了依据。

胸腰椎骨折的分类  根据损伤机制将胸腰椎骨折分为以下6型。

（1）屈曲压缩型骨折  临床上最为常见。躯干前屈位从高处坠落，臀部着地（图7-24），或弯腰姿势（躯干前屈）时重物坠落砸在肩背部，暴力传导到胸腰椎椎体，造成椎体前柱压缩变扁，呈楔形改变（图7-25）。严重者后柱遭受较大张力而分离，造成棘突撕脱性骨折或棘突间距增宽。甚至中柱也遭受压缩而骨折。

（2）爆裂性骨折  躯干直立位，高处坠落的重物直接撞击头顶，或躯干直立位时高处坠落，双足或臀部着地，脊柱的前、中、后三柱均遭受压缩暴力损伤，椎体骨折块向四周裂开，椎体前、后高度均降低，椎体后壁骨折片进入椎管，常致硬膜囊前方受压（图7-26）。

（3）屈曲牵张型损伤  又称安全带型损伤。高速行驶的机动车撞车的瞬间，乘员因腰部被座带固定，躯干上部由于惯性而急剧前移，以前柱为枢纽，后、中柱受到牵张力而张开。造成棘上韧带、棘间韧带与黄韧带断裂，关节突关节分离，椎间盘后部破裂。或折线横行经过伤椎棘突、椎板、椎弓根与椎体，折线后方裂开，即为Chance骨折（图7-27）。本型损伤极为不稳定，脊髓损伤发生率较高。

（4）屈曲旋转型损伤  屈曲旋转暴力使前柱遭受旋转和压缩暴力损伤，而后、中柱遭受张力和旋转暴力损伤。以一侧关节突骨折移位为其特征性表现（图7-28），多发性横突骨折和肋骨骨折也比较多见。

（5）剪力型脱位  或称为平移性损伤。由垂直于脊柱纵轴的水平暴力造成。椎体可向前、后或侧方移位。脊髓完全断裂发生率高（图7-29）。

（6）分离过伸型损伤  患者自高处仰面跌落，腰背部撞击硬物，使脊柱骤然过伸，造成前纵韧带断裂，椎体前缘撕脱性骨折，棘突相互挤压撞击而骨折，椎弓根、关节突和椎板骨折，大多合并脊髓损伤（图7-30）。

既往胸腰椎骨折分型主要侧重于对骨折形态的描述，而这对指导临床治疗和判断预后缺少实质性的意义。胸腰椎骨折分型和严重程度评分（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score），即TLICS评分系统可针对损伤机制、后方韧带复合体的完整性和神经损伤情况进行评估。评分大于等于5分者建议手术治疗；小于等于3分者建议非手术治疗；等于4分者既可手术，也可非手术治疗。

表7-2   TLICS评分系统 

【临床表现】

伤后以腰背部疼痛及活动功能障碍为主要症状。检查时，沿脊柱中线自上而下逐个按压棘突，寻找压痛点，发现棘突后凸，椎旁肌痉挛，表明椎体压缩或骨折脱位；棘突周围软组织肿胀、皮下瘀血，说明有韧带、肌肉断裂；棘突间距增大，说明椎骨脱位或棘上韧带、棘间韧带断裂；棘突排列不在一条直线上，表明脊柱有旋转或侧方移位。当椎体只有轻微压缩骨折时，疼痛及功能障碍较轻；胸腰椎骨折时，可因腹膜后血肿刺激交感神经丛而发生腹胀、腹痛，甚至肠麻痹症状。

【诊断与鉴别诊断】

患者多有严重外伤史，结合损伤史、临床表现和影像学检查多能明确诊断。对于怀疑胸腰椎骨折脱位的患者均应摄正侧位X线片，以了解骨折的部位、损伤类型及严重程度，并指导制订治疗方案。观察腰椎峡部损伤情况要拍摄斜位片。CT可从横断面了解椎体、椎间盘、椎弓和关节突的受损情况，以及椎管占位情况。CT三维重建能更全面、直观地反映脊柱损伤情况。MRI是伴有脊髓和马尾神经损伤时重要的检查手段。MRI脂肪抑制序列能鉴别新鲜和陈旧骨折。

【治疗】

1.急救和搬运  在搬运过程中，要使脊柱保持平直，避免屈曲和扭转。可采用二人或多人同在患者一侧，动作一致地平托头、颈、躯干的平卧式搬运法（图7-31），或用滚动的方法，将患者移到有厚垫的木板担架或硬床板上。如用帆布担架抬运屈曲型骨折患者时，在保证不影响呼吸的前提下，采用俯卧位。切忌用被单提拉四角，或一人抬肩、一人抬腿的搬运法，因其可使骨折的脊柱移位，加重脊髓的损伤（图7-32）。

2.整复与固定  非手术复位与固定主要适用于屈曲压缩型骨折。屈曲压缩型骨折时，椎体前方宽而坚韧的前纵韧带往往保持完整，但发生褶皱。通过整复，加大胸腰椎背伸，前纵韧带恢复其紧张状态，牢固附着于其纤维上的椎体前部骨质，随即复位，可恢复其压缩前的高度和外形。古代医书记载了多种复位方法，但目前以垫枕复位法和功能锻炼复位法最为常用，两法配合使用效果更好。

（1）垫枕复位法  适用于伤后1周以内的胸腰段骨折（T₁₁～L₂）。患者仰卧于硬板床上，伤椎棘突处垫一高5～10cm的软垫，软垫逐渐增高，使脊柱处于过伸位，不仅使椎体高度得以恢复，而且关节突关节的关系也能得到恢复或改善。在逐渐增高软垫的过程中，如患者疼痛难以忍受，在排除腹腔内脏器损伤的前提下，可应用吗啡等中枢性镇痛剂。注意翻身侧卧位时理论上也应该维持过伸位，而事实上难以实现。

（2）功能锻炼复位法  适用于椎体压缩小于1/2者。患者仰卧于硬板床上，一般伤后1周内采用五点支撑法进行练功，伤后2～3周内逐步过渡到三点支撑法，再逐步过渡到四点支撑法以增强腰背肌肌力，此时练功难度较大，应注意安全，防止意外受伤。也可于俯卧位采用飞燕点水法进行练功。练功应尽早进行，如受伤超过1周，由于血肿机化，前纵韧带挛缩，复位效果不良，应鼓励患者主动练功。

胸腰椎骨折脱位整复后，应予以恰当的固定。总原则是稳定性骨折多采用卧床休息、石膏或支具固定的方式进行治疗。不稳定的胸腰椎骨折或伴有脊髓损伤者，需行手术治疗。稳定的胸腰椎屈曲压缩型骨折在复位后须卧硬板床3～4周，积极配合腰背肌功能锻炼。用支具进行固定，固定时间一般为3个月。

3.手术  胸腰椎手术分前路和后路手术。后路手术具有手术简单、对患者损伤小等优点。前路手术主要适用于椎体破坏严重需要植骨或晚期脊髓受压需要进行减压手术者。经皮椎体成形术和经皮椎体球囊扩张成形术是微创治疗胸腰椎严重骨质疏松性压缩性骨折的有效方法。

4.药物治疗  根据伤科三期治疗原则，早期证属气滞血瘀，治宜行气活血，消肿止痛。兼有少腹胀满，小便不利者，证属瘀血阻滞，膀胱气化失调，治宜活血化瘀，行气利水。若局部持续疼痛，腹满胀痛，大便秘结，苔黄厚腻，脉弦有力，证属血瘀气滞，腑气不通，治宜攻下逐瘀。中期证属瘀血未尽，筋骨未复，治宜活血和营，接骨续筋。后期证属肝肾不足，气血两虚，治宜补益肝肾，调养气血。

【预后与康复】

不伴有脊髓损伤的胸腰椎骨折，一般预后多良好；合并脊髓损伤的患者多不同程度留有残疾，康复训练可以提高治疗效果。对于胸腰椎骨折脱位的患者，通过练功活动，不仅可以达到复位与治疗的目的，而且能促进血肿吸收，减轻局部水肿，预防肌肉萎缩，增强腰背肌肌力，保持脊柱稳定性，预防骨质疏松，避免或减少后遗慢性腰痛。伤情允许的情况下，尽早开始功能锻炼。生产、生活中注意保护，规避风险。