五、强心苷

强心苷（cardiacglycoside）系由苷元和糖相结合而成的苷类化合物，多来源于紫花洋地黄等植物，因此强心苷又称为洋地黄类药物（digitalis）。其主要包括地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷（digitoxin）、毛花苷C（lanatosideC）和毒毛花苷K（strophanthinK）。

【体内过程】洋地黄毒苷、地高辛脂溶性较高，口服吸收较好，其中地高辛口服后生物利用度个体差异较大，用药需个体化。而毛花苷C、毒毛花苷K极性高、脂溶性低，主要采用静脉给药途径。此类药物在体内分布较广，其中在心脏、肝、肾和骨骼肌分布较多。部分药物可通过胎盘屏障，并在乳汁中也有分布。

地高辛主要以原形经肾排泄，仅少量地高辛经肝代谢失活。而洋地黄毒苷主要通过肝脏代谢，并以代谢产物形式经肾排泄。少量洋地黄毒苷和地高辛经胆汁排泄时存在肝肠循环，其中洋地黄毒苷约26%。毛花苷C和毒毛花苷K几乎不代谢，并全部以原形经肾排泄。常用强心苷的临床药动学特征见表6-12。

表6-12  常用强心苷的临床药动学特征

【药理作用与机制】

1.正性肌力作用强心苷可直接增强心肌收缩性，进而增加HF患者的心输出量。需要注意的是，对于正常人心脏，强心苷不具备增加心输出量的作用，这主要缘于强心苷对不同人群的交感神经以及血管平滑肌作用不同。其正性肌力作用机制主要与抑制心肌细胞膜Na⁺-K⁺-ATP酶、提高细胞内Ca²⁺水平有关。

2.负性频率作用强心苷通过其正性肌力作用，改善机体血流动力学状态，同时抑制HF过程中上调的窦弓和心内压力感受器Na⁺-K⁺-ATP酶，增加压力感受器敏感性，进而抑制交感神经活性，提高迷走神经活性，减慢心率。负性频率作用有利于增加静脉回流、改善冠脉供血、提高心输出量。

3.对衰竭心脏心肌耗氧量的影响通过增强心肌收缩性，减慢心率、降低心脏前后负荷，使心肌耗氧量降低程度远超过因心肌收缩力增强所致心肌耗氧量的增加，故强心苷用于HF治疗，可获得降低心肌耗氧量的综合效应。

4.心脏电生理作用在治疗浓度下，可降低交感神经张力、提高迷走神经张力，降低窦房结自律性，并减慢房室传导速率。而中毒浓度由于明显抑制心肌细胞Na⁺-K⁺-ATP酶以及由于细胞内Ca²⁺增加导致的DAD，可引发各种心律失常。

5.其他

（1）对神经内分泌的影响：治疗浓度的强心苷可降低交感神经活性并兴奋迷走神经。同时亦可降低血浆肾素活性，进而减少AngⅡ及醛固酮的分泌。

（2）利尿作用：强心苷对HF患者有一定的利尿作用。该作用与肾血流量、肾小球滤过增加以及肾小管细胞膜Na⁺-K⁺-ATP酶抑制有关。

（3）对血管的作用：强心苷可直接收缩血管平滑肌，增加外周阻力。但对于HF患者，强心苷降低交感神经活性的作用超过直接收缩血管的效应，可导致血管扩张，组织灌流增加。

【临床应用与评价】强心苷可改善HF的症状和运动耐量，降低其住院风险，但是对HF患者总病死率的影响为中性。因此，强心苷并非多数HF的首选药物，对于已应用ACEI/ARB/ARNI、β受体拮抗药、MRA和利尿药治疗而仍持续有症状的慢性HFrEF患者，可加用地高辛。对于合并房颤的急性HF或心力衰竭症状严重的慢性HF患者可首选静脉强心苷类药物控制心室率。

对不同病因所致HF，应用强心苷的临床效果亦不同。

1.疗效较好的HF  高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病等导致的HF。强心苷通过改善心肌收缩力，增加心输出量，具较好的治疗效果。

2.疗效较差的HF  甲状腺功能亢进、严重贫血、维生素B₁缺乏所继发的高心输出量型HF。肺源性心脏病所致HF，由于心肌低氧而使心肌对强心苷敏感性增高，易引发中毒而出现心律失常，对强心苷使用应持慎重态度。

3.不宜使用强心苷的HF  伴有机械性阻塞因素的HF如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄所致HF。强心苷虽加强心肌收缩，但难以改善此类HF的心室充盈不足。心肌梗死急性期（＜24h）伴发HF，尤其是有进行性心肌缺血者，强心苷单独使用可能增加心肌耗氧，导致心肌梗死范围扩大，亦应尽量避免应用。

【不良反应与防治】强心苷安全范围较窄，不良反应发生率较高。

1.主要不良反应

（1）心律失常：是强心苷中毒最危险的毒性反应，可表现为各种不同类型心律失常。其中包括快速型心律失常如室性期前收缩、二联律、房性、房室结性或室性心动过速，甚至室颤；缓慢型心律失常如不同程度的房室传导阻滞和窦性心动过缓。

（2）胃肠道症状：为强心苷不良反应的早发症状，表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻等。

（3）中枢神经系统症状：常见头痛、头晕、疲倦和嗜睡。还可能出现视觉及色觉障碍（黄视或绿视症），为强心苷中毒反应的先兆症状。

2.不良反应的防治

（1）预防：根据患者情况，及早发现并消除强心苷中毒的诱因，如低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧、酸碱平衡失调、发热等，并根据血药浓度监测结果合理调整用药剂量，是有效的预防措施。

（2）治疗：根据中毒症状的类型和严重程度，及时采取相应措施。如停用强心苷及排钾利尿药；补充钾盐，及时纠正低钾血症。选用抗心律失常药物有效控制严重心律失常，如苯妥英钠对强心苷所致快速型心律失常效果显著；出现室性心律失常者，可给予利多卡因；出现缓慢型心律失常，可给予阿托品；对于危及生命的强心苷严重中毒病例，可使用地高辛特异抗体片段。

【药物相互作用】

1.奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮、ACEI等药物与地高辛合用，可使后者肾清除率下降，血浆地高辛浓度增高。考来烯胺、考来替泊与地高辛合用，可在肠腔内吸附地高辛，使其经肠道吸收减少，血浆地高辛浓度降低30%。

2.抗生素如红霉素、四环素等可抑制肠道菌群，减少地高辛肠道代谢，以致其生物利用度提高，血浆地高辛浓度可增高40%以上。

3.噻嗪类、袢利尿药、皮质激素类药物合用时，可致低钾血症，导致心肌对强心苷敏感性增加，从而出现强心苷中毒性心律失常。

4.β受体拮抗药、非二氢吡啶类CCB、胺碘酮等药物与强心苷合用，可进一步增加窦房或房室传导阻滞的风险。

【用法与注意事项】地高辛，口服0.125～0.25mg/d，约1周达有效稳态血药浓度。洋地黄毒苷，口服0.05～0.1mg/次，3次/d。毛花苷C0.2～0.4mg（首剂）或毒毛花苷K0.125～0.25mg（首剂）缓慢静脉注射，经2～4h后再次静脉注射用药1次，病情稳定后可改为口服地高辛维持。