五、β受体拮抗药

用于心绞痛治疗的β受体拮抗药有：普萘洛尔（propranolol）、吲哚洛尔（pindolol）、美托洛尔（metoprolol）、阿替洛尔（atenolol）、纳多洛尔（nadolol）、比索洛尔（bisoprolol）、拉贝洛尔（labetalol）、卡维地洛（carvedilol）。

【药理作用与机制】β受体拮抗药抗心绞痛作用主要是基于心肌β₁受体阻断作用引起的血流动力学改变，如减慢心率、降低血压和心肌收缩力，从而降低静息和运动时的心肌耗氧。此外在心率减慢的同时，心舒张期相对延长，使心肌血液灌注增多。β受体拮抗药对缺血和非缺血心肌冠脉段的作用不同，可促进冠脉流量的重新分布，增加缺血心肌血液供应。

【体内过程】脂溶性较高的药物（如普萘洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔）胃肠道吸收较快，但多存在明显的首过效应。水溶性药物（如阿替洛尔、纳多洛尔）胃肠道吸收率较低，没有明显首过效应。脂溶性药物在脑组织分布较多，会有一定的中枢作用（包括不良反应），此类药物主要经肝脏代谢清除，其中部分药物代谢后生成活性代谢产物，如普萘洛尔在肝脏氧化生成活性代谢产物4-羟普萘洛尔。水溶性药物主要经肾排泄。部分水脂双溶的β受体拮抗药主要经肝肾双通道排泄。脂溶性药物半衰期多较短，而水溶性药物半衰期较长。

关于普萘洛尔等几种较常用的β受体拮抗药的药代动力学特征见表6-9。

表6-9  常用β受体拮抗药的药代动力学特征

【临床应用与评价】

1.心绞痛

（1）稳定型心绞痛：只要无禁忌证，β受体拮抗药可作为初始治疗药物，尤其适用于伴有心率快和高血压的患者。可减少心绞痛的发作频率，改善患者运动耐受能力。为降低不良反应风险，目前更倾向于使用无内在拟交感活性、选择性β₁受体拮抗药，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有α和β受体阻断的药物，在稳定型心绞痛的治疗中也有效。

（2）不稳定型心绞痛：如无明确的禁忌证或对β受体拮抗药不能耐受，可以常规应用此类药物，可减少不稳定型心绞痛的发作频率，降低急性心肌梗死及心律失常发生的危险，降低病死率。

2.心肌梗死  无内在拟交感活性的β受体拮抗药普萘洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔、比索洛尔等可降低心肌梗死的死亡率，延长这类患者的存活时间。故心肌梗死的患者在无禁忌证的情况下，应及早使用β受体拮抗药。

【不良反应与防治】参见本章第一节。在应用β受体拮抗药治疗心绞痛时，伴随心率减慢和射血时间延长而发生的舒张末容积增加、心肌耗氧增加和左室舒张容积扩大部分抵消了它的治疗效应，合用硝酸酯类药物可抵消该不良作用。

【药物相互作用】较重要的药物相互作用有：西咪替丁抑制普萘洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔的肝脏代谢。维拉帕米可进一步增加β受体拮抗药对心脏的抑制作用。地高辛与β受体拮抗药合用亦可进一步延长房室结的传导时间。

【用法与注意事项】普萘洛尔，口服，每次5～10mg，3～4次/d，逐步增加剂量，用至100～200mg/d。吲哚洛尔，口服，每次5mg，3次/d，逐步增至60mg/d。美托洛尔，普通制剂，口服，每次100mg，2次/d；缓释制剂，口服，每次95～190mg，1次/d。阿替洛尔，口服，每次25～100mg，2次/d。纳多洛尔，口服，每次40～80mg，1次/d。比索洛尔，口服，每次2.5～5mg，1次/d。拉贝洛尔，口服，每次100mg，2～3次/d。应根据个体情况进行调整。

此类药物的使用剂量应个体化，由较小剂量开始。为避免长期应用β受体拮抗药突然停药引起的不良反应，故须停药时应逐步减量。重度心力衰竭、严重房室传导阻滞或窦性心动过缓禁用β受体拮抗药。严重的外周血管疾病为β受体拮抗药的相对禁忌证。由冠脉痉挛引起的变异型心绞痛不宜应用该药物。由于可引起支气管收缩，非选择性β受体拮抗药禁用于伴有支气管哮喘的患者。选择性β1受体拮抗药对哮喘患者亦应慎用。