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局部麻醉药（local anesthetics）简称局麻药，是一类以适当的浓度应用于局部神经末梢或神经干周围，在意识清醒的条件下暂时、完全和可逆性地阻断神经冲动的产生和传导，使局部感觉特别是痛觉消失的药物。
【构效关系】 常用的局麻药在化学结构上由三部分组成，即芳香环、中间链和胺基团，中间链可为酯链或酰胺链，它可直接影响本类药物的作用。根据中间链的结构不同，可将常用的局麻药分为两类：第一类为酯类，结构中具有—COO—基团，属于这一类的药物有普鲁卡因（procaine）、丁卡因（tetracaine）、苯佐卡因（benzocaine）等；第二类为酰胺类，结构中具有—CONH—基团，属于这一类的药物有利多卡因（lidocaine）、布比卡因（bupivacaine）、罗哌卡因（ropivacaine）等。
局麻药结构中，疏水基团和亲水基团由中间链分隔两侧。一侧的芳香环具有疏水亲脂性，疏水性有利于药物向其受体的结合位点迁移，疏水性强的药物麻醉效力和作用持续时间也更长。另一侧的氨基使药物呈弱碱性，解离时与 H+ 结合带有阳性电荷。不同局麻药的解离型 / 非解离型的比例取决于其解离常数（pKa）与体液 pH，多数局麻药的 pKa 在 7.5～9.0，例如普鲁卡因的 pKa 为 8.9，利多卡因pKa 为 7.9，在生理 pH 条件下普鲁卡因解离多，穿透性差，局麻作用也更弱。中间链不同，药物的代谢途径也不同，酯类和酰胺类的药物分别被血浆酯酶和肝药酶代谢（表 14-1）。
【药理作用及机制】
1.局麻作用 局麻药可使神经冲动兴奋阈电位升高、传导速度减慢、动作电位幅度降低，甚至丧失兴奋性及传导性。局麻药的作用与神经纤维的直径大小及神经组织的解剖特点有关，一般规律是神经纤维末梢、神经节及中枢神经系统的突触部位对局麻药最为敏感，细神经纤维比粗神经纤维更易被阻断。对无髓鞘的交感、副交感神经节后纤维在低浓度时即可显效，对有髓鞘的感觉和运动神经纤维则需高浓度才能产生作用。对混合神经产生作用时，首先消失的是持续性钝痛（如压痛），其次是短暂性锐痛，之后消失的感觉依次为温觉、触觉、压觉，最后发生运动麻痹。进行蛛网膜下腔麻醉时，首先阻断自主神经，继而按上述顺序产生麻醉作用。神经冲动传导的恢复则按相反的顺序进行。
2.局麻作用机制 神经动作电位的产生是由于神经受刺激时引起膜通透性的改变，产生 Na+ 内流和 K+ 外流。局麻药作用机制的学说较多，目前公认的是局麻药阻滞神经细胞膜上的电压门控性Na+ 通道，使 Na+ 在其作用期间内不能进入细胞内，从而抑制膜兴奋性，引发传导阻滞，产生局麻作用。
实验证明，用 4 种局麻药进行乌贼巨大神经轴索内灌流给药时，可产生传导阻滞，而轴索外灌流则不引起明显作用。进一步研究认为本类药物不是作用于细胞膜的外表面，而是以其非解离型进入神经细胞内，之后以解离型结合到神经细胞膜内表面 Na+ 通道上相应位点，产生 Na+ 通道的阻滞作用。非解离型的药物还可以在细胞膜内以疏水途径横向迁移到受体结合部位。因此，具有亲脂性、处于非解离型的状态是局麻药透入神经到达结合部位的必要条件，而透入神经后则须转变为解离型的阳离子才能发挥作用（图 14-1）。
图 14-1 局麻药作用机制示意图
注：神经冲动的刺激触发细胞膜上的 Na+ 通道打开，Na+ 内流，细胞膜发生除极化，将神经冲动向下传导。局麻药的作用靶点位于细胞膜上 Na+ 通道的内口。局麻药属于弱碱性药物，在体液中其解离型和非解离型两种形式呈动态平衡。只有非解离型药物（B）能够跨膜进入到细胞内，进入到细胞内的局麻药以解离型（BH+）结合在处于开放状态的 Na+ 通道内口的结合位点，使 Na+ 通道维持在非活化状态，阻滞 Na+ 内流，从而抑制神经冲动的传导。此外，处于细胞膜内部的非解离型药物（B）也可以通过疏水途径迁移至结合位点，转变为解离型（BH+）起效。
局麻药的作用具有频率和电压依赖性。频率依赖性即使用依赖性（use dependence），在静息状态及静息膜电位增大的情况下，局麻药的作用较弱，增加电刺激频率则使其局麻作用明显加强，这可能是由于在细胞内解离型的局麻药只有在 Na+ 通道处于开放状态才能进入其结合位点而产生 Na+ 通道阻滞作用，开放的 Na+ 通道数目越多，其受阻滞作用越显著，因此，处于兴奋状态的神经较静息状态的神经对局麻药更敏感。除阻滞 Na+ 通道外，局麻药还能与细胞膜蛋白结合阻滞 K+ 通道，产生这种作用常需高浓度，对静息膜电位无明显和持续性的影响。
【临床应用】
1.表面麻醉（topical anesthesia） 是将穿透性强的局麻药根据需要涂于黏膜表面，使黏膜下神经末梢麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、食管和泌尿生殖道黏膜的浅表手术，如耳鼻咽喉科手术前咽喉喷雾法麻醉，常选用丁卡因或利多卡因。苯佐卡因也常用于创伤、痔及溃疡面等止痛或皮肤瘙痒。局麻药达克罗宁（dyclonine）也可用于黏膜和皮肤止痒止痛。
2.浸润麻醉（infiltration anesthesia） 是将局麻药溶液注入皮下或手术视野附近的组织，使局部神经末梢麻醉。根据需要可在溶液中加少量肾上腺素，减缓局麻药的吸收，延长作用时间。浸润麻醉的优点是麻醉效果好，对机体的正常功能无影响；缺点是用量较大，麻醉范围受限，在做较大的手术时，因所需药量较大而易产生全身毒性反应。可选用利多卡因、普鲁卡因、布比卡因等。
3.神经阻滞麻醉（nerve blocking anesthesia） 是将局麻药注射到外周神经干附近，阻断神经冲动传导，使该神经所分布的区域麻醉，常用于口腔科和四肢手术。阻断神经干所需的局麻药浓度较麻醉神经末梢所需的浓度高，但用量较小，麻醉区域较大。可选用利多卡因、布比卡因和罗哌卡因等。为延长麻醉时间，也可将布比卡因和利多卡因合用。
4.蛛网膜下腔麻醉（subarachnoid anesthesia） 又称脊髓麻醉或腰麻（spinal anaesthesia），是将麻醉药注入腰椎蛛网膜下腔。首先被阻断的是交感神经纤维，其次是感觉神经，最后是运动神经。常用于下腹部和下肢手术。常用药物为布比卡因、罗哌卡因、丁卡因等。药物在脑脊液内的扩散受患者体位、药量、注射速度和溶液比重等的影响。为了控制药物扩散，通常将局麻药配制成重比重或低比重溶液。如用放出的脑脊液溶解或在局麻药中加 10% 葡萄糖溶液，其比重高于脑脊液，用蒸馏水配制溶液的比重可低于脑脊液。患者取坐位或头高位时，重比重溶液可扩散到硬脊膜腔的最低部位；相反，如采用低比重溶液则有扩散入颅腔的危险。
脊髓麻醉的主要危险是呼吸麻痹和血压下降，后者主要是由于静脉和小静脉失去神经支配后显著扩张所致，其扩张的程度由管腔的静脉压决定。静脉血容量增大时会引起心输出量和血压的显著下降，因此维持足够的静脉血回流心脏至关重要。可增加输液量或预先应用麻黄碱预防。
5.硬膜外麻醉（epidural anesthesia） 是将药液注入硬膜外腔，麻醉药沿着神经鞘扩散，穿过椎间孔阻断神经根。硬膜外腔终止于枕骨大孔，不与颅腔相通，药液不扩散至脑组织，无腰麻时头痛或脑脊膜刺激现象。但硬膜外麻醉用药量较腰麻大 5～10 倍，如误入蛛网膜下腔可引起全脊髓麻醉。硬膜外麻醉也可引起外周血管扩张、血压下降及心脏抑制，可应用麻黄碱防治。常用药物为利多卡因、布比卡因及罗哌卡因等。
6.区域镇痛（regional analgesia） 近年来，外周神经阻滞技术及局麻药的发展为患者提供了更理想的围手术期镇痛的有效方法，通常与阿片类药物联合应用，可减少阿片类药物的用量。酰胺类局麻药如布比卡因、左布比卡因及罗哌卡因在区域镇痛中应用最为广泛，尤其是罗哌卡因，具有感觉和运动阻滞分离的特点，使其成为区域镇痛的首选药。
【不良反应及防治】
1.毒性反应 局麻药的剂量或浓度过高或误将药物注入血管时引起的全身作用，主要表现为中枢神经系统和心血管系统的毒性。
（1）中枢神经系统：局麻药对中枢神经系统的作用是先兴奋后抑制。这是由于中枢抑制性神经元对局麻药比兴奋性神经元更为敏感，首先被阻滞，中枢神经系统脱抑制而出现兴奋症状。初期表现为眩晕、惊恐不安、多言、震颤和焦虑，甚至发生神志错乱和阵挛性惊厥。中枢过度兴奋可转为抑制，之后患者可进入昏迷和呼吸衰竭状态。局麻药引起的惊厥是边缘系统兴奋灶向周围扩散所致，应用苯二氮䓬类药物，如静脉注射地西泮可加强边缘系统 γ-氨基丁酸能神经元的抑制作用，防止惊厥发作。如果快速给予较大剂量的局麻药，全部的中枢神经都被抑制可能直接引起呼吸循环衰竭导致死亡，而不出现短暂的中枢兴奋表现，所以中毒晚期维持呼吸是很重要的。普鲁卡因易影响中枢神经系统，因此常被利多卡因取代。
（2）心血管系统：局麻药对心肌细胞膜具有膜稳定作用，吸收后可降低心肌兴奋性，使心肌收缩力减弱，传导减慢，不应期延长。多数局麻药可使小动脉扩张，因此在血药浓度过高时可引起血压下降甚至休克等心血管反应，特别是药物误入血管内更易发生。高浓度局麻药对心血管的作用常滞后于中枢神经系统，然而偶有少数人应用小剂量局麻药即突发心室纤颤导致死亡。布比卡因较易发生室性心动过速和心室纤颤，而利多卡因则具有抗室性心律失常作用。高浓度的局麻药也能阻滞神经节，加重心血管毒性反应。
防治：应以预防为主，掌握药物浓度和单次允许应用的极量，采用分次小剂量注射的方法。小儿、孕妇、肾功能不全患者应适当减量。
临床上静脉推注脂肪乳剂对布比卡因等长效局麻药中毒的复苏起到了良好的抢救效果，而且这种治疗措施有可能推广到过量应用其他脂溶性药物导致的中枢或者心脏毒性的抢救。
2.变态反应 较为少见，可在少量用药后立即发生类似过量中毒的表现，出现荨麻疹、支气管痉挛及喉头水肿等症状。酯类比酰胺类变态反应发生率高，对酯类局麻药过敏者，可改用酰胺类局麻药。
防治：询问变态反应史和家族过敏史，普鲁卡因麻醉前应做皮试，用药时可先给予小剂量，若患者无特殊主诉和异常再给予适当剂量。一旦发生变态反应立即停药，根据症状需要应用肾上腺素、肾上腺皮质激素、抗组胺药等抢救。
3.其他 局麻药用于椎管内阻滞时浓度过高或时间过长可能诱发神经损害，原有神经系统疾
病、脊髓外伤或炎症等可能会加重。局麻药合用肾上腺素时，肾上腺素对 β2 受体的激动作用引起骨骼肌血管扩张，可能导致更多药物蓄积在骨骼肌引起全身毒性反应；肾上腺素的拟交感胺作用增加组织耗氧量，而激动 α 受体又使血管收缩，这样叠加的影响可能造成伤口愈合延缓和局部组织缺血缺氧坏死，因此不宜用于缺乏侧支循环的部位。
【常用局麻药】
