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髋关节结核（coxotuberculosis）的发病率在全身骨与关节结核中居第三位，仅次于脊柱和膝关节。病人多为儿童，且多为单侧性发病。
【病理】早期髋关节结核为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以单纯性滑膜结核多见。单纯性骨结核的好发部位在髋臼上缘及股骨头的边缘部分，表现为骨质破坏，出现死骨和空洞，且常形成脓肿。至后期会产生寒性脓肿与病理性脱位。脓肿可以通过前内方髋关节囊的薄弱点突出于腹股沟的内侧方，也可以流向后方，成为臀部脓肿，穿破骨盆内壁，形成盆腔内脓肿。
【临床表现】起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、食欲缺乏、消瘦及贫血等全身症状。多为单发性，早期症状为疼痛。初起时疼痛不剧烈，休息后会好转。在小儿则表现为夜啼。儿童病人常诉膝部疼痛，如不加注意，会延误诊断。随着疼痛的加剧，出现跛行。至后期，会在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿。破溃后成为慢性窦道。股骨头破坏明显时会形成病理性脱位，通常为后脱位。早期髋关节前侧可有压痛，但肿胀多不明显，继而股四头肌和臀肌显著萎缩。患肢出现屈曲、外展、外旋畸形，随病情发展髋关节即表现为屈曲、内收、内旋畸形，髋关节强直与下肢不等长最为常见。
下列各种检查试验有助于诊断：
1.4”字试验 包含髋关节屈曲、外展和外旋三种运动，髋关节结核病人该试验为阳性。方法如下：病人平卧于检查床上，患肢屈曲，将外踝置于健侧髌骨上方，检查者用手下压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触床面即为阳性（图 71-9）。应当指出，该试验受个体因素（年龄大或肥胖）影响较大，故应进行两侧对比。
图 71-9 “4”字试验
（1）阴性 （2）阳性
2.髋关节过伸试验 可用来检查儿童早期髋关节结核。病儿俯卧位。检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆开始从床面抬起为止。同样试验对侧髋关节，两侧对比，可以发现患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉，因而后伸的范围不如正常侧大。正常侧可以有 10° 后伸。
3.托马斯（Thomas）征 用来检查髋关节有无屈曲畸形。方法如下：病人平卧于检查床上，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面，若患侧下肢不能伸直平放于床面即为阳性。患侧下肢与床面所成的角度即为髋关节屈曲畸形的角度。（图 71-10）
图 71-10 托马斯（Thomas）征
【实验室检查】详见本章概述内容。
【影像学检查】普通 X 线片检查对诊断髋关节结核十分重要，早期病变可能不明显，必须两侧髋关节同时摄片比较。局限性的骨质疏松通常是最早的放射学表现，如有关节间隙轻度狭窄更应引起注意。在疾病后期，常有破坏性关节炎伴有少量反应性硬化表现。偶尔可在数周内迅速出现关节的完全破坏，出现空洞和死骨。严重者股骨头几乎消失。后期可出现病理性脱位。CT 与 MRI 可帮助早期诊断。CT 扫描能清楚显示髋关节内积液量，骨及软组织侵害，显示普通 X 线片不能发现的微小骨破坏病灶。MRI 更能早期显示骨内的炎性浸润、关节积液、软骨破坏等。（图 71-11）
图 71-11 髋关节结核普通 X 线片（1）及 MRI 影像（2）
【诊断与鉴别诊断】根据病史、症状、体征、实验室和影像学检查，本病一般不难诊断。但在早期病变轻微时，需要反复检查、仔细观察，比较双侧髋部 X 线片，才不致误诊和漏诊。须与下列疾病作鉴别诊断。
1.一过性髋关节滑膜炎 多见于 8 岁以下儿童，主诉为髋或膝关节疼痛、跛行或不愿走路，髋关节活动轻度受限，病儿发病前一般有上呼吸道感染病史，卧床休息及患肢皮肤牵引数周后即愈。
2.儿童股骨头骨软骨病 临床检查髋关节活动不同程度受限，具有典型的 X 线特征：股骨头致密扁平，关节间隙增宽，后期可出现股骨头破碎、坏死及囊性变，股骨颈粗而短。血沉正常。
3.类风湿关节炎 儿童型类风湿关节炎也有发热、血沉增快，尤其是初发时为单关节性时很难区别。但本病的特征为多发性和对称性，典型的晨僵，X 线片可见骶髂关节破坏，经过短期观察不难区别。
4.化脓性关节炎 发病急骤，有高热。急性期有脓毒症表现，血液和关节液中可检出化脓性致病菌。X 线表现为关节骨质破坏迅速，并有增生性改变，后期会发生骨性强直。慢性低毒性化脓性髋关节炎与髋关节结核合并混合感染的鉴别有时较困难，必须依靠脓液的细菌培养和活检才能确诊。
5.强直性脊柱炎 早期与骶髂关节结核有时容易混淆，但前者多见于男性青壮年，病人双侧骶髂关节及腰椎有疼痛，活动受限，常为两侧发病。血 HLA-B27 阳性可与之鉴别。
【治疗】
1.全身支持治疗 改善全身情况，增强机体的抵抗力。
2.药物治疗 在结核病灶活动期和手术前、后，规范应用抗结核药物（详见本章概述）。
3.牵引 有髋部剧烈疼痛及肌肉痉挛或屈曲畸形者应作皮肤牵引或骨牵引以缓解疼痛、矫正畸形。
4.手术治疗 非手术治疗无效者，根据病变发展的不同阶段采用不同的手术方法。常用的方法有：滑膜切除术、病灶清除术、关节融合术、截骨矫形术、关节成形术。
（1）单纯滑膜结核可关节内注射抗结核药物。若疗效不佳，可作滑膜切除术，术后用皮肤牵引和“丁字鞋”功能位制动 3 周。单纯骨结核，应及早施行病灶清除术，以免病灶穿入关节形成关节结核。
（2）早期全关节结核，为了挽救关节，如无手术禁忌证，应及时进行病灶清除术。
（3）若病变已静止，结核病灶已完全控制：①髋关节出现纤维性强直，但微小活动便会诱发疼痛，适宜作髋关节融合术；②髋关节有明显屈曲、内收或外展畸形者，可作转子下截骨矫形术；③为了恢复关节功能，也可选择关节成形术（如人工髋关节置换术）。关节置换术后会诱发结核病灶活动，需经过安全静止期后慎重考虑。
