二、狭窄性腱鞘炎

狭窄性腱鞘炎（stenosing tenosynovitis）系指腱鞘因机械性摩擦而发生的慢性无菌性炎症改变。腱鞘分为两层，外层为纤维性鞘膜，内层为滑液膜，滑液膜又分为壁层和脏层。脏、壁层两端形成盲囊，其间含有少量滑液，有润滑和保持肌腱活动度的功能。

腱鞘和骨形成弹性极小的“骨-纤维隧道”（图 67-12）。腱鞘的近侧或远侧缘为较硬的边缘，在掌指关节处腱鞘增厚最明显，称为环状韧带。肌腱在此韧带边缘长期、过度用力摩擦后，即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症。四肢肌腱凡经过“骨- 纤维隧道”处，均可发生腱鞘炎，

如肱二头肌长头腱鞘炎，拇长伸肌和指总伸肌腱鞘炎，腓骨长、短肌腱鞘炎，指屈肌腱鞘炎、拇长屈肌腱鞘炎、拇长展肌与拇短伸肌腱鞘炎等。其中以后三种最多见，故作为代表介绍如下。

图 67-12 屈指肌腱的骨-纤维隧道示意图

手与腕部狭窄性腱鞘炎是最常见的腱鞘炎。在手指常发生屈肌腱鞘炎，又称弹响指或扳机指；在拇指发生拇长屈肌腱鞘炎，又称弹响拇；在腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。

【病因】手指长期快速活动，如织毛衣、管弦乐的练习或演奏等；手指长期用力活动，如洗衣、写字、打字或其他电脑操作等慢性劳损是主要病因。如病人本身有先天性肌腱异常（小儿拇长屈肌腱鞘炎）、类风湿关节炎以及产后、病后虚弱无力等，更易发生本病。

【病理】狭窄性腱鞘炎并非单纯腱鞘的损伤性炎症，肌腱和腱鞘均有水肿、增生、粘连和变性。腱鞘的水肿和增生使“骨 - 纤维隧道”狭窄，进而压迫本已水肿的肌腱，环状韧带区腱鞘腔特别狭窄而质地坚韧，故使水肿的肌腱被压成葫芦状，阻碍肌腱的滑动。如用力伸屈手指，葫芦状膨大部在环状韧带处强行挤过，就产生弹拨动作和响声，并伴有疼痛，故称弹响指（图 67-13）。

图 67-13 弹响指发生机制示意图

（1）正常肌腱和腱鞘 （2）发病后肌腱呈葫芦形肿大，腱鞘肿胀 （3）手指主动屈曲时，远侧膨大挤过狭窄的腱鞘，发生弹响 （4）手指伸直时也同样发生弹响

【临床表现】

1.弹响指和弹响拇  起病缓慢。初时，晨起患指发僵、疼痛，缓慢活动后即消失。随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动。各手指发病的频度依次为中、环指最多，示、拇指次之，小指最少。病人主诉疼痛常在近侧指间关节，而不在掌指关节。体检时可在远侧掌横纹处触及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指该结节随屈肌腱上、下移动，或出现弹拨现象，并感到弹响，即发生于此处。

小儿拇长屈肌腱鞘炎常为双侧性，表现为拇指屈伸时发生弹响，或指间关节交锁于屈曲位，掌指关节皮下可触及痛性结节。细心家长可在出生后数月内发现，有的则在 3～4 岁才注意到。

2.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎  腕关节桡侧疼痛，逐渐加重，无力提物。检查时皮肤无炎症表现，在桡骨茎突表面或其远侧有局限性压痛，有时可触及痛性结节。握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛，称为 Finkelstein 试验阳性（图 67-14）。

图 67-14 握拳尺偏试验（Finkelstein 试验）

【治疗】

1.初始治疗中使用保守疗法  调整手部活动、夹板固定和/或短期使用 NSAIDs。对于保守治疗后症状未能改善的，行局部糖皮质激素注射。对于症状严重或扳机征发作频繁的病人，首次就诊时即注射糖皮质激素可能有益。但注射一定要准确，可直接注射到腱鞘邻近的骨膜附近，皮下注入无效，且一旦注入桡动脉浅支，可能导致桡侧三个手指血管痉挛或栓塞，进而引起指端坏死。

2.非手术治疗无效时可考虑行狭窄腱鞘切开减压术  注意牵开切口两侧的皮神经和血管，充分显露腱鞘。此时被动活动病人手指，可见到膨大的结节在腱鞘狭窄处上、下移动。认准腱鞘狭窄增厚范围，用尖刀沿着肌腱方向从一侧纵向切开腱鞘，切开范围要足够长，再将切开的腱鞘的两侧各剪去约 0.3cm，以彻底解除狭窄避免复发。如仅行狭窄处切开，有时会发生再粘连而症状复发（图67-15）。

图 67-15 弹响指术中所见

3.小儿先天性狭窄性腱鞘炎保守治疗通常无效，应行手术治疗。