第一节 骨盆骨折

骨盆骨折（fracture of the pelvis）是指构成骨盆的主骨和/或骨盆环出现完整性破坏或连续性中断。约占全身骨折的 3%～8%。骨盆由两侧髂、耻、坐骨和后方骶、尾骨共同组成，经前方耻骨联合与后方骶髂关节共同构成骨盆环，由周围附着肌肉和韧带共同维持其稳定结构，以保护盆腔内脏器。在直立位或坐位时，躯干重量分别经骶股弓（图 65-1）和骶坐弓由骨盆传递至双下肢或坐骨结节。另有两个联结副弓：经耻骨上支与耻骨联合至双侧髋关节，以连接骶股弓和另一个副弓；经坐骨升支与耻骨联合至双侧坐骨结节连接骶坐弓（图 65-2）。骨盆骨折时通常首先发生在副弓，其次是主弓，严重时可损伤盆腔内脏器及血管和神经。

图 65-1 骶股弓及其联结副弓

图 65-2 骶坐弓及其联结副弓

【病因】多为高能量损伤，如车祸、挤压及高坠伤等；低能量损伤常见于老年人站立位跌倒、年轻人运动时撕脱骨折以及骑跨伤等。

【分类】常用分类方法主要依据骨折的部位、稳定性或损伤暴力方向进行分类。

1.按骨折部位分类

（1）骨盆边缘撕脱骨折：肌肉猛烈收缩导致骨盆边缘肌附着点发生撕脱骨折，骨盆环整体结构与稳定性正常，多见于青少年运动损伤。常见的有：①髂前上棘撕脱骨折—缝匠肌猛烈收缩；②髂前下棘撕脱骨折—股直肌猛烈收缩；③坐骨结节撕脱骨折—腘绳肌猛烈收缩（图 65-3）。

图 65-3 髂前上、下棘或坐骨结节撕脱骨折

（2）髂骨翼骨折：多为侧方挤压暴力所致，移位多不明显，可为粉碎性。单纯髂骨翼骨折不影响骨盆环（图 65-4）。

图 65-4 髂骨翼骨折

（3）骶尾骨骨折

1）骶骨骨折：Dennis 骶骨分型较为常用（图 65-5）。①Ⅰ区：骶孔外侧的骶骨翼部。②Ⅱ区：骶孔处。③Ⅲ区：骶孔内侧的骶管区。骶骨骨折可能引起腰骶神经根与马尾神经损伤。

2）尾骨骨折：多由跌倒坐地所致，常伴骶骨末端骨折，移位多不明显。

图 65-5 骶骨的分区

（4）骨盆环骨折：骨盆环的单处骨折较为少见，多为双处骨折（图 65-6）。包括：①双侧耻骨上、下支骨折；②一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离；③耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位；④耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折；⑤髂骨骨折合并骶髂关节脱位；⑥耻骨联合分离合并骶髂关节脱位。骶髂关节脱位以后脱位常见，偶见前脱位，即髂骨脱位至骶骨前方，多见于儿童。多为高能量暴力所致，如交通伤、高坠伤，常伴骨盆变形，并发症多见。

图 65-6 骨盆环双处骨折示意图

2.按骨盆环稳定性分类  Tile 分型基于骨盆稳定性，将其损伤分为三型（表 65-1）。

3.按暴力方向分类  Young 和 Burgess 基于损伤机制将其分为四型（图 65-7）。

图 65-7 骨盆骨折的分类（Young-Burgess 分型，箭头指示受力部位）

（1）LC 骨折（分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 3 个亚型）（2）APC 骨折（分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 3 个亚型）（3）VS 骨折

（1）侧方挤压（lateral compression，LC）骨折：侧方暴力可造成骨盆内向挤压伤，常见耻骨支斜行骨折，同侧或对侧骨盆后部损伤，约占骨盆骨折的 38.2%。

（2）前后挤压（antero-posterior compression，APC）骨折：前方暴力直接撞击或经下肢间接暴力导致骨盆外旋损伤，常见耻骨联合分离或耻骨支纵行骨折，约占 52.4%。

（3）垂直剪切（vertical shear，VS）骨折：垂直或纵向暴力所致。常见耻骨联合分离或耻骨支垂直骨折，骶结节和骶棘韧带均断裂，后方的骶髂关节完全脱位或髂骨、骶骨的垂直骨折，半骨盆多向后上方移位，合并神经血管损伤的概率很高，约占 5.8%。

（4）混合暴力（combined mechanical，CM）骨折：约占 3.6%，如 LC/VS 骨折，或 LC/APC 骨折。

以 LC/APC Ⅲ型骨折与 VS 骨折最为严重，并发症也多见。下文是针对 LC/APC Ⅲ型骨折与 VS骨折进行介绍。

【临床表现】疼痛伴活动受限，多有强大暴力外伤史。多存在严重的多发伤，休克常见。如为开放性损伤，病情更为严重，病死率高达 40%～70%。

体征：

1.骨盆分离试验与挤压试验阳性（图 65-8） 检查者双手交叉向外撑开两髂嵴，使骨盆前环产生分离，如出现疼痛即为骨盆分离试验阳性；双手向内挤压两髂嵴，伤处出现疼痛为骨盆挤压试验阳性。进行上述检查时偶尔会触及骨擦感。

图 65-8 骨盆挤压试验与分离试验

2.肢体长度不对称  测量胸骨剑突与两髂前上棘之间的距离（图 65-9），向上移位的一侧距离变短，也可测量脐孔与两侧内踝尖端之间的距离。

3.可有局部肿胀、皮肤擦伤或皮下淤血，严重者可出现Morel-Lavallée 损伤。会阴部瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。

【影像学检查】 骨盆正位与出、入口位 X 线平片检查可显示骨折类型及骨折块移位情况，CT 检查更为清晰，并可准确评估骶髂关节以及腹、盆腔损伤情况。CT 的三维重建可以更加立体直观地显示骨折类型和移位的方向。

【合并症】 骨盆骨折常伴有严重合并症，大多较骨折本身更为严重，应引起重视。常见的有：

1.腹膜后血肿  骨折可引起广泛出血，巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区与膈下，还可向前至侧腹壁。如累及腹膜后主要大动、静脉，可迅速导致病人死亡。

2.盆腔内脏器损伤  包括膀胱、后尿道与直肠损伤，尿道损伤比膀胱损伤多见。耻骨支骨折移位容易引起尿道损伤、会阴部撕裂，也可造成直肠损伤或阴道壁撕裂。直肠破裂可引起弥漫性腹膜炎、直肠周围感染等。

3.神经损伤  主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤。腰骶神经丛损伤大多为节前性撕脱，预后差；骶骨Ⅱ、Ⅲ区骨折易发生腰骶神经根损伤。骶神经损伤会导致括约肌功能障碍。

4.脂肪栓塞与静脉栓塞 盆腔内静脉丛破裂可引起脂肪栓塞，其发生率可以高达 35%～50%，症状性肺栓塞发生率为 2%～10%，其中致死性肺栓塞发生率为 0.5%～2%。

【骨盆骨折急救处理】

1.监测生命体征，血流动力学不稳定的应积极抗休克治疗，快速建立输血补液通道，进行输血、补液以维持生命体征与血流动力学稳定，宜首选上肢或颈部补液通路。

2.视病情尽早完成 X 线平片、CT 以及超声检查，查看有无其他合并损伤。各种危及生命的合并症应首先处理。如有腹痛、腹胀及腹肌紧张等腹膜刺激症状者可行诊断性腹腔穿刺。检查病人尿液以及排尿情况。如怀疑有腹、盆腔重要脏器以及泌尿道等合并伤，尽早请相关科室协同处理。进行腹腔手术时，切勿打开腹膜后血肿。会阴与直肠撕裂必须及时修补，必要时可用阴道纱布填塞，行阴道止血并行横结肠造口术。对于骨盆开书样损伤，行骨盆兜、床单或外固定架固定，以缩小骨盆容量，提高腹膜后血肿内压力，达到止血的目的。若低血压经快速输血补液后血压仍未能维持，有条件的医院可作急诊介入治疗，行单侧或双侧髂内动脉栓塞。如没有造影条件而病人又无法转运，则直接进行骨盆填塞以抢救生命，后续送入外科重症监测治疗病房治疗。

【骨盆骨折本身处理】

1.稳定性骨盆骨折（Tile A 型） 无移位的骨折选择保守治疗；移位不大的骨折（髂前上、下棘撕脱骨折，坐骨结节撕脱骨折，髂骨翼骨折等）保守治疗，卧床休息 3～4 周；移位大且会影响功能的骨折，则切开复位内固定，或闭合复位经皮固定。

2.骶尾骨骨折  单纯骶尾骨骨折（不涉及骨盆环稳定性）大多选择保守治疗，早期卧床休息，疼痛症状减轻后可下地活动。尾骨骨折移位明显者（向前突起刺激直肠、影响排便），可手指经肛门闭合复位，如果复位不成功且症状持续，再考虑手术复位固定。

3.不稳定性骨盆骨折（Tile B 型、C 型） 需要恢复骨盆环的完整性和稳定性，多采用手术复位及钢板螺钉内固定，必要时辅以外支架固定。由于骨盆骨折传统切开复位内固定会给病人带来进一步的损伤，且术中出血量大、术后并发症多等，目前微创手术治疗骨盆骨折是发展趋势，导航技术与骨科机器人等辅助技术的应用使骨盆骨折的复位、固定更加精准与可靠，尤其是老年骨盆骨折病人更加受益。