一、跟骨骨折

【解剖概要】跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主，呈不规则长方体而略有弓形。跟骨后端为足弓的着力点之一。跟骨与距骨形成距跟关节。

跟骨的载距突与距骨颈接触，支持距骨头并承担体重。跟骨上关节面与距骨远端形成距骨下关节，跟骨与骰骨形成跟骰关节。由跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角称为跟骨结节关节角（Böhler 角） （图 63-45），正常时约为 25°～40°。跟骨结节与第 1 跖骨头和第 5 跖骨头形成足的三点负重，并形成足弓。若跟骨骨折、塌陷，使足的三点负重关系发生改变，足弓塌陷将引起步态的改变和足的弹性、减震功能降低。

图 63-45 跟骨结节关节角

【病因和分类】 高处坠落、足跟着地是跟骨骨折的主要原因，常导致跟骨压缩或劈裂。跟骨骨折占全身骨折的 2.9%，占足部骨折的 30.3%。根据暴力作用的大小、受力部位及伤前骨质量的不同，可发生多种类型的跟骨骨折（fracture of the calcaneum）。

Sanders 制定了根据跟骨后关节面半冠状位 CT 扫描图像来分类的系统，该系统根据跟骨后关节面骨折块的数量和位置进行分类。Ⅰ型骨折指无论有几条骨折线，但均没有移位。Ⅱ型骨折指后关节面损伤成两部分的骨折。Ⅲ型骨折是指后关节面损伤成 3 个部分的骨折。Ⅳ型骨折是指后关节面损伤成 4 个及 4 个以上的骨折块。严重粉碎性骨折，最大骨块最长径小于 3cm，称为跟骨骨性毁损伤。

【临床表现和诊断】在坠落伤后出现跟部疼痛、肿胀、皮下瘀斑，足底扁平及局部畸形，不能行走。检查跟部有局限性压痛，跟骨横径较健侧增宽，应怀疑有跟骨骨折。踝关节正位、侧位和跟骨轴位 X 线片，可明确骨折的类型、移位程度。同时要注意坠落伤虽为足着地受伤，但力可沿下肢向骨盆、脊柱传导，因此应注意髋部、脊柱的临床症状并及时进行 X 线片检查，以免漏诊。

【治疗】跟骨骨折的治疗原则是恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角，纠正跟骨变宽，维持正常的足弓高度和负重关系。对于不累及距下关节的关节外骨折，移位不大的跟骨前端骨折、结节骨折，以及无移位载距突骨折，石膏固定 4 周后即可开始功能训练。较大的载距突骨折块移位时应采用内侧入路切开复位内固定。跟骨体骨折，骨折块移位较大时，可手法复位石膏外固定，失败者切开复位内固定。对于跟骨结节鸟嘴状骨折，可采用闭合撬拨复位或切开复位，松质骨螺钉固定，并早期活动踝关节。

对于累及距下关节的关节内骨折，治疗以达到解剖复位为目标。

1.非手术治疗  适用于无移位的或无明显移位的跟骨关节内骨折，以及明显移位但高龄或合并严重内科疾病的病人，给予石膏或支具固定 4～6 周，主动活动下肢诸关节，防止深静脉血栓形成及肌肉萎缩。10 周左右可开始扶拐部分负重行走，12 周后可完全负重。伤后 4 个月可逐渐恢复工作。

2.闭合撬拨复位疗法  C 型臂 X 线机透视下在跟腱止点处平行插入两枚粗克氏针，针端达后关节面下方后屈膝、踝跖屈位将塌陷的后关节面撬起。有跟骨变宽的需做双侧挤压。侧位及轴位透视，位置满意后，克氏针及石膏固定。6 周后去除克氏针和石膏，练习踝关节活动。

3.切开复位内固定术  手术治疗的指征是后关节面移位明显的骨折、鸟嘴样骨折（跟骨结节撕脱骨折）。虽然关节面骨折块无明显移位，但跟骨体骨折移位较大，为减少晚期并发症，也应切开复位内固定（图 63-46）。

4.微创切开复位解剖钢板、骨栓加压内固定  传统的手术采用 L 形切口，切口皮缘坏死及感染率较高。传统的内固定器械不能对跟骨骨折进行充分加压并有效恢复跟骨宽度。近年来，采用跟骨后外侧小切口，应用解剖钢板、骨栓加压内固定，降低了切口皮缘的坏死及感染率，

有效地纠正了跟骨变宽畸形，取得了满意的治疗效果（图63-47）。

图 63-47 跟骨骨折微创切开复位解剖钢板、骨栓加压内固定

（1）术前侧位 X 线平片 （2）术前轴位 X 线平片 （3）术后侧位 X 线平片 （4）术后轴位 X 线平片

5.关节融合术  对严重粉碎性骨折，手术难以达到关节面解剖复位，非手术治疗又极有可能遗留跟骨畸形者，在恢复跟骨外形的同时，可一期行距下关节融合术，可缩短治疗时间，使病人尽快地恢复工作。但是目前选择一期融合还是一期切开复位内固定、二期融合仍存在争议。