一、伸直型肱骨髁上骨折

【病因】多为间接暴力引起。当跌倒时，肘关节处于半屈或伸直位，手掌着地，暴力经前臂向上传递，身体向前倾，由上向下产生剪切应力，使肱骨干与肱骨髁交界处发生骨折。通常是近折端向前下移位，远折端向上移位（图 61-13）。如果在跌倒时同时遭受侧方暴力，可发生向尺侧或桡侧移位（图61-14、图 61-15）。

图 61-13 伸直型肱骨髁上骨折典型移位

图 61-14 骨折远折端向尺侧移位

图 61-15 骨折远折端向桡侧移位

【临床表现和诊断】儿童有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位，应考虑肱骨髁上骨折的可能。检查局部明显压痛，有骨擦音及假关节活动，肘前方可扪到骨折断端，肘后三角关系正常。在诊断中，应注意有无神经血管损伤（图 61-16），应特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有无桡动脉搏动，手的感觉及运动功能等。必须拍摄肘部正、侧位 X 线片，不仅能确定骨折的存在，更主要的是准确判断骨折移位情况，为选择治疗方法提供依据。

图 61-16 骨折近折端向前移位损伤肱动脉

【治疗】

1.手法复位外固定  受伤时间短、局部肿胀轻、没有血液循环障碍者，可进行手法复位外固定。经 X 线片证实骨折对位对线良好，即可用外固定维持复位。复位时应注意恢复肱骨下端的前倾角和肘部提携角。屈肘角度的多少以能清晰地扪到桡动脉搏动、无感觉运动障碍来决定。复位后用后侧石膏托屈肘位固定 4～5 周，X 线片证实骨折愈合良好，即可拆除石膏，开始功能锻炼。需要强调的是，如果经 2～3 次复位对位不佳，则应及时行切开复位内固定。伤后时间较长，局部组织损伤严重，出现骨折部严重肿胀时，不能立即进行手法复位者也应行切开复位内固定术。

2.手术治疗  以下情况可选择手术治疗：①手法复位失败；②小的开放伤口，污染不重；③有神经血管损伤。

3.康复治疗  无论手法复位外固定，还是切开复位内固定，术后均应严密观察肢体血液循环及手的感觉、运动功能。抬高患肢，早期进行手指及腕关节屈伸活动，有利于减轻水肿，4～6 周后可进行肘关节屈伸活动。

对于手术切开复位内固定稳定的病人，术后 2 周即可开始肘关节活动。

伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下移位，极易压迫肱动脉或刺破肱动脉，加上损伤后的组织反应，局部肿胀严重，均会影响远端肢体血液循环，导致前臂骨筋膜隔室综合征。如果早期未能作出诊断及正确的治疗，后期可导致缺血性肌挛缩，严重影响手的功能及肢体的发育。在对肱骨髁上骨折的诊治中，应严密观察前臂肿胀程度及手的感觉运动功能，如果出现高张力肿胀，手指主动活动障碍，被动活动剧烈疼痛，桡动脉搏动难以扪及，手指皮温降低，感觉异常，即应确定存在骨筋膜隔室高压，应紧急手术，切开前臂掌、背侧深筋膜，充分减压，辅以脱水剂、血管扩张剂等治疗，则可能预防前臂缺血性肌挛缩的发生。如果已出现“5P”征（painlessness，无痛；pulselessness，脉搏消失；pallor，皮肤苍白；paresthesia，感觉异常；paralysis，肌麻痹）则为时已晚，即便手术减压也难以避免缺血性挛缩。