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肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）简称为肾癌，占成人恶性肿瘤的 3%～5%、肾恶性肿瘤的85%。引起肾癌的病因至今尚未明确，其发病与吸烟、肥胖、高血压、遗传因素（如 VHL 抑癌基因突变或缺失）等有关。
【病理与临床分期】肾癌常为单发，双侧先后或同时发病者约占 2%。瘤体多数为类圆形的实性肿瘤，肿瘤大小不等，常有假包膜，切面以黄色、黄褐色和棕色为主，其中约 20% 的病例合并囊性变及钙化。肾癌起源于肾小管上皮细胞，病理类型包括透明细胞癌、乳头状细胞癌、嫌色细胞癌、集合管癌、肾髓质癌、MiT 家族易位性肾细胞癌和未分类的肾细胞癌等。其中透明细胞癌占 70%～80%，因细胞质内含大量糖原、胆固醇脂和磷脂类物质，在切片制作过程中这些物质被溶质溶解，细胞质在镜下呈透明状。
肾癌临床分期常采用 TNM 分期系统（表 55-1）。
【临床表现】 肾癌高发年龄为 50～70 岁。男女比例约 3∶2。早期常无明显临床症状，约 60%的肾癌在健康体检或其他疾病检查时被发现。常见的临床表现有：
1.血尿、疼痛和肿块 以血尿最为常见，表现为间歇性、无痛、肉眼血尿，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。疼痛常为腰部钝痛或隐痛，多由肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰大肌、邻近器官所致；出血形成的血块堵塞输尿管引起梗阻可发生肾绞痛。肿瘤较大时在腹部或腰部可触及肿块。如肿瘤侵犯左肾静脉或形成静脉癌栓，可发生同侧精索静脉曲张。癌栓可进入下腔静脉，形成下腔静脉癌栓。
2.副瘤综合征 是由于肾肿瘤释放细胞因子或激素等导致的临床表现，但与肿瘤局部侵犯、远处转移、感染、营养不足无关。见于 10%～20% 的肾癌病人，可表现为发热、高血压、血液学改变（红细胞增多、血小板增多）、代谢改变（高钙血症、高血糖）等。高血压可能是肿瘤产生肾素引起，红细胞增多可能为肿瘤产生促红细胞生成素导致，高血钙可能为肿瘤分泌甲状旁腺激素类物质等引起。
3.转移灶症状 肾癌最常见的转移部位为肺、骨、肝、肾上腺。肺转移可出现咳嗽、咯血，骨转移出现骨痛等症状。
【诊断】影像学能为肾癌的诊断提供最主要的诊断依据。
1.超声 无创伤，价格便宜，可作为肾癌的常规筛查。典型的肾癌常表现为不均质的中低回声实性肿块。部分囊性肾癌可表现为无回声的囊性肿块，合并钙化时可伴局部强回声。
2.CT 对肾癌的诊断率高，可同时显示肿瘤部位、大小、有无累及邻近器官等。肾癌的 CT 表现为肾实质内不均质类圆形肿块，平扫 CT 值大多略低于肾实质或与之相仿，少数高于肾实质；增强扫描后，肿瘤出现明显强化（图 55-1）。
图 55-1 肾脏增强 CT
（1）右肾癌，原发肿瘤分期 T1a （2）左肾癌并下腔静脉癌栓，原发肿瘤分期 T3b
3. MRI 对肾癌诊断的准确性与 CT 相仿，在显示邻近器官有无受侵犯，肾静脉或下腔静脉内有无癌栓方面则优于 CT。绝大多数肾癌在 T1WI 像上呈低信号或等信号；T2WI 像上为不均匀高信号。
【治疗】应根据临床分期制订治疗方案。由于靶向及免疫治疗的进步，肾癌的治疗模式已经由单一外科手术治疗向综合治疗转变。
1.手术治疗 主要的手术方式有肾部分切除术（partial nephrectomy，PN）和根治性肾切除术（radical nephrectomy，RN）。
肾部分切除术主要适用于 T1期肾癌；部分 T2期肾癌、发生于解剖性或功能性孤立肾的肾癌，合并慢性肾脏病的肾癌、家族性肾癌、双侧肾癌等，在保证肿瘤控制的情况下可选择肾部分切除术。
根治性肾切除术主要应用于无法行肾部分切除术的 T1期肾癌，以及 T2～T4期肾癌。
根治性肾切除术范围：肾脏及肾周脂肪、输尿管上段。根治性肾切除术通常不常规行淋巴结清扫，术中发现淋巴结肿大或术前影像学怀疑淋巴结转移时行淋巴结清扫术。肿瘤位于肾上极或侵犯同侧肾上腺时应同时切除同侧肾上腺；肿瘤侵犯肾周筋膜时应一并切除；如合并肾静脉或下腔静脉内癌栓，应行癌栓取出术。
肾癌手术方式已由开放手术向微创手术转变。腹腔镜及机器人辅助腹腔镜手术已成为主流手术，更加微创的治疗方法也在探索性地应用在不适于肾部分切除的小肾癌，如射频消融（radio-frequency ablation，RFA）、冷冻消融（cryoablation）、高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）等。
2.全身治疗 肾癌对放疗和化疗均不敏感。最新研究显示，对于晚期肾癌，分子靶向药物与免疫联合治疗可显著提高晚期病人的肿瘤控制率，延长总体生存期。常用的分子靶向治疗药物有：索拉非尼、舒尼替尼等酪氨酸激酶抑制剂（TKI），依维莫司、西罗莫司等哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂。免疫治疗药物包括免疫检查点抑制剂 PD-1 抗体、PD-L1 抗体、CTLA-4 抗体等。
【预后】 肾癌预后与临床分期、病理类型等密切相关。局限性肾癌 5 年总生存率约 91%～96%，局部进展性肾癌约 69%～74%，转移性肾癌约 12%～17%。
