一、胆囊癌

胆囊癌（carcinoma of gallbladder）是胆囊恶性肿瘤中最常见的一种，其他有淋巴肉瘤、横纹肌肉瘤、类癌、癌肉瘤等。胆囊癌发病年龄绝大多数为 60～70 岁，女性发病率约为男性的 2～3 倍。在胆道疾病中，胆囊癌仅占 0.4%～3.8%，在肝外胆道癌中却占 25%。

【病因】胆囊癌合并胆囊结石是无结石胆囊癌的 7 倍，直径 3cm 结石病人发生胆囊癌的比例是 1cm 结石病人的 10 倍，说明其发生与胆囊结石有关。胆囊结石引起胆囊癌可能是长期物理刺激的结果，可能还有黏膜的慢性炎症、细菌产物中的致癌物质等综合因素参与。此外，胆囊空肠吻合、完全钙化的“瓷化”胆囊、胆囊腺瘤、胆胰管结合部异常、溃疡性结肠炎等因素与胆囊癌的发生也可能有关。

【病理】胆囊癌大体上分为浸润型、结节型、乳头状型和混合性。约 90% 的胆囊癌发生在胆囊体或底部。腺癌最常见，约占 82%；其次为未分化癌，占 7%；鳞状细胞癌占 3%；混合性癌占 1%。大多数胆囊癌呈浸润性生长，最后累及整个胆囊壁。在胆囊床，胆囊壁与肝之间仅存一层带膜的肌层，因此，在病变早期就有可能直接侵犯到肝脏；也可经胆囊静脉回流发生肝内转移，甚至全身转移。沿淋巴引流方向转移较多见，途径多由胆囊淋巴结至胆总管周围淋巴结，再向胰上淋巴结、胰头后淋巴结、肠系膜上动脉淋巴结、肝动脉周围淋巴结、腹主动脉旁淋巴结转移。胆囊癌可直接侵犯十二指肠、胃、横结肠等；癌细胞脱落，可发生腹腔内种植转移。

【分期】国际上目前多采用美国癌症联合委员会（AJCC）制定的胆囊癌 TNM 分期，见表 44-1。这种分期对治疗和预后的判断均有帮助。

【临床表现】早期无特异性症状。病人因胆囊结石或其他良性疾病行胆囊切除，术后病理检查发现的胆囊癌，称意外发现的胆囊癌（unsuspected/unexpected gallbladder carcinoma，UGC）。当肿瘤侵犯至浆膜或胆囊床时，则出现右上腹痛，可放射至肩背部。胆囊管阻塞时可触及肿大的胆囊。病人出现腹胀、食欲缺乏、消瘦、贫血、肝大，甚至出现黄疸、腹水时，提示病情已进入中晚期。如肿瘤穿透浆膜，可发生胆囊穿孔，引起腹膜炎；也有慢性穿透至胃或肠而形成内瘘者，还可引起胆道出血。

【诊断与鉴别诊断】

1.实验室检查  CEA、CA19-9、CA125 等均可以升高，其中以 CA19-9 较为灵敏，但无特异性。

2.影像学检查 超声、CT 检查显示胆囊壁增厚不均匀，腔内有位置及形态固定的肿物，应考虑胆囊癌的可能。超声造影、增强 CT 或 MRI 显示胆囊肿块血供丰富，则胆囊癌的可能性更大。

3.鉴别诊断 胆囊癌合并感染、坏死需要与胆囊炎或胆囊坏疽形成的脓肿鉴别，但胆囊癌血供丰富，CA19-9 升高。

【治疗】首选手术切除，手术切除的范围依据胆囊癌分期确定。

1.单纯胆囊切除术 适用于 AJCC 0 期和Ⅰ期胆囊癌。这些病例几乎都是因胆囊结石、胆囊炎行胆囊切除后病理检查偶然发现的，癌肿局限于胆囊黏膜层或达固有层，未侵犯肌层，不必再行手术。

2.胆囊癌根治性切除术 适用于ⅡA、ⅡB、ⅢA 期胆囊癌。切除范围除胆囊外，还包括肝Ⅳb 段（方叶）和Ⅴ段切除或亚肝段切除，并作胆囊引流区域淋巴结的清扫。

3.胆囊癌扩大根治术 适应证为某些ⅢB、ⅣA 或ⅣB 期胆囊癌。手术范围包括肝右三叶切除，甚至肝+胰十二指肠切除。

4.姑息性手术 适用于不能切除的胆囊癌，方法包括肝管空肠 Roux-en-Y 吻合内引流术，经皮经肝穿刺或经内镜在胆管狭窄部位放置内支撑管引流术以及胃空肠吻合术等，目的是减轻或解除肿瘤引起的黄疸或十二指肠梗阻。

5.辅助治疗 对中晚期病例，可以采用吉西他滨为基础的化疗方案，还常与铂类药物联合。近年来，也有应用免疫治疗联合靶向治疗取得较好效果的案例报告。

【预防】胆囊癌手术后长期生存率依然很低。对有症状的胆囊结石病人，特别是结石直径＞3cm者，胆囊息肉单发、直径＞1cm或基底宽广者，腺瘤样息肉，以及“瓷化”胆囊，应积极行胆囊切除，防止发生胆囊癌。