四、肝内胆管结石

【病因和病理】肝内胆管结石又称肝胆管结石（hepatolithiasis），是我国常见而难治的胆道疾病。其病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆管解剖变异、营养不良等有关。结石绝大多数为含有细菌的棕色胆色素结石，常呈肝段、肝叶分布，多见于肝左外叶及右后叶（与此两肝叶的胆管与肝总管汇合的解剖关系致胆汁引流不畅有关）。肝内胆管结石易进入胆总管，成为继发的肝外胆管结石。其病理改变如下。①肝胆管梗阻：可由结石的阻塞或反复胆管感染引起的炎症性狭窄造成，阻塞近端的胆管扩张、充满结石，长时间的梗阻导致梗阻以上的肝段或肝叶纤维化或萎缩。②肝内胆管炎：结石导致胆汁引流不畅，容易引起胆管内感染，反复感染加重胆管的炎症狭窄；急性感染可发生化脓性胆管炎、肝脓肿、脓毒症、胆道出血等。③肝内胆管癌：肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可发生癌变。

【临床表现】可无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。大多数病人以急性胆管炎就诊，主要表现寒战、高热和腹痛，除合并肝外胆管结石或双侧肝胆管结石外，局限于某肝段、肝叶者可无黄疸。严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎、脓毒血症或感染性休克。反复胆管炎可导致多发肝脓肿，如形成较大的脓肿，可穿破膈肌和肺，形成胆管支气管瘘，咳出胆砂或胆汁样痰；长期梗阻甚至可导致肝硬化，表现为黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝衰竭。如果出现持续性腹痛、进行性消瘦、难以控制的感染，腹部出现肿物或腹壁瘘管流出黏液样液体，应考虑肝内胆管癌的可能。体格检查肝区有压痛和叩击痛，少数病例可触及肿大或不对称的肝叶。如有其他并发症，则出现相应的体征。

【实验室检查】急性胆管炎时白细胞升高、中性粒细胞比例增高并左移，肝酶学检查异常。CA19-9 或 CEA 明显升高时应高度怀疑恶变。

【诊断】对反复腹痛、寒战高热者应进行影像学检查。超声检查可显示肝内胆管结石及部位，根据肝胆管扩张范围可判断狭窄的部位，但需与肝内钙化灶鉴别，后者常无相应的胆管扩张。PTC、ERCP、MRCP 均能直接观察胆管树，可观察到胆管内结石负影、胆管狭窄及近端胆管扩张，或胆管树显示不全、某部分胆管不显影、左右胆管影呈不对称等。CT 或 MRI 对肝硬化或癌变者有重要诊断价值。

【治疗】无症状、小的肝内胆管结石可不治疗，定期观察、随访即可。有症状或影像学发现合并肝段萎缩、胆管狭窄者应手术治疗。手术原则为尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除结石部位和感染病灶，恢复和建立通畅的胆汁引流，防止结石的复发。手术方法包括：

1.胆管切开取石 是最基本的方法，应争取切开狭窄的部位，沿胆总管向上切开甚至可达 2 级胆管，直视下或通过术中胆道镜取出结石，直至取净。

2.胆肠吻合术 不能作为对胆管狭窄、结石病灶处理的替代方法。当 Oddi 括约肌仍有功能时，应尽量避免行胆肠吻合手术。手术多采用肝管空肠 Roux-en-Y 吻合。适应证：①胆管狭窄充分切开后整形、肝内胆管扩张并肝内胆管结石不能取净者；②Oddi 括约肌功能丧失，肝内胆管结石伴扩张、无狭窄者；③为建立皮下空肠盲袢，术后需反复治疗胆管结石及其他胆道病变者。对胆肠吻合术后可能出现吻合口狭窄者，应在吻合口放置支架管支撑引流，支架管可采用经肠腔或肝面引出；或采用 U形管，其两端分别经肠腔和肝面引出。为防止拔管后再狭窄，支撑时间应维持约 1 年。

3.肝切除术 肝内胆管结石反复并发感染，可引起局部肝萎缩、纤维化和功能丧失。切除病变部分的肝段、肝叶，包括结石和感染的病灶、狭窄胆管，去除了结石的再发源地，并可防止病变肝段、肝叶的癌变，是治疗肝内胆管结石的积极方法。适应证：①肝内区域性的结石合并纤维化、萎缩、脓肿、胆瘘；②难以取净的肝段、肝叶结石并胆管扩张；③不易手术的高位胆管狭窄伴有近端胆管结石；④局限性的结石合并胆道出血；⑤结石合并胆管癌变。

4.术中的辅助措施 术中胆道造影、超声等检查可帮助确定结石的数量和部位。胆道镜可用于术中诊断、碎石和取石。

5.残留结石的处理 肝胆管结石手术后结石残留较常见，发生率约 20%～40%。因此，后续治疗对残留结石有重要的作用。治疗措施包括术后经引流管窦道行胆道镜取石术，激光、超声、等离子碎石等。