三、肝外胆管结石

【病因和病理】肝外胆管结石分为原发性结石和继发性结石。原发性结石多为棕色胆色素类结石。其形成诱因有：胆道感染、胆道狭窄、胆管节段性扩张、胆道异物（如蛔虫残体、华支睾吸虫、手术缝线线结）等。继发性结石主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内，故多为胆固醇类结石或胆色素类结石。少数可能来源于肝内胆管结石。

结石停留于胆管内主要导致：①急性和慢性胆管炎。结石引起胆汁淤滞，容易引起感染，感染造成胆管壁黏膜充血、水肿，加重胆管梗阻；反复的胆管炎症使管壁纤维化并增厚、狭窄，近端胆管扩张。②全身感染。胆管梗阻后，胆道内压增加，感染胆汁可逆行经毛细胆管进入血液循环，引起脓毒症。③肝损害。梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿；反复感染和肝损害可导致胆汁性肝硬化。④胆源性胰腺炎。结石嵌顿于壶腹部时可引起胰腺的急性和/或慢性炎症。

【临床表现】一般无症状或仅有上腹部不适，当结石造成胆管梗阻时可出现反复腹痛或黄疸；如继发胆管炎，可出现典型的 Charcot 三联征：腹痛、寒战高热和黄疸。

1.腹痛 发生于剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐。这是结石下移嵌顿于胆总管下端或壶腹部，胆总管平滑肌或 Oddi括约肌痉挛所致。若由于胆管扩张或平滑肌松弛而导致结石上浮，嵌顿解除，腹痛等症状可缓解。

2.寒战高热 胆管梗阻继发感染导致胆管炎，胆管壁炎症水肿，加重梗阻致胆管内压升高，细菌及毒素逆行经毛细胆管进入血液循环，可引起全身感染。约 2/3 的病人可出现寒战高热，一般表现为弛张热，体温可高达 39～40℃。

3.黄疸 胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染。胆管部分梗阻者，黄疸较轻；胆管完全梗阻者，黄疸较深；结石嵌顿在 Oddi 括约肌部位常导致胆管完全梗阻，黄疸呈进行性加深。合并胆管炎时，胆管黏膜与结石的间隙由于水肿而缩小甚至消失，黄疸逐渐明显，随着炎症的发作及控制，黄疸呈间歇性和波动性。出现黄疸时常伴有尿色加深、粪色变浅，完全梗阻时大便呈陶土样，病人可出现皮肤瘙痒。

体格检查：平日无发作时无阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。合并胆管炎时，可有不同程度的腹膜炎征象，主要在右上腹。如有广泛渗出或穿孔，也可出现弥漫性腹膜炎体征。胆囊或可触及，有触痛。

【辅助检查】

1.实验室检查 血清总胆红素及结合胆红素升高，转氨酶和碱性磷酸酶升高；尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。当合并胆管炎时，外周血白细胞及中性粒细胞升高。

2.影像学检查 X 线平片仅能观察到含钙的结石。超声作为首选的检查方法，能发现结石并明确大小和部位，如合并梗阻，可见肝内、外胆管扩张，但胆总管远端结石可因肥胖或肠气干扰而观察不清。超声内镜（EUS）检查可不受影响，对胆总管远端结石的诊断有重要价值。PTC 及 ERCP 为有创性检查，能清楚地显示结石及部位，但可诱发胆管炎及急性胰腺炎，也可导致出血、胆漏等并发症。ERCP 有时需作 Oddi 括约肌切开（EST），会损伤 Oddi 括约肌功能。CT 扫描能发现胆管扩张和结石的部位，但由于 CT 图像中胆道为负影，影响不含钙结石的观察。MRCP 是无损伤的检查方法，尽管观察结石不一定满意，但可以发现胆管梗阻的部位，有助于诊断。

【诊断与鉴别诊断】根据临床表现及影像学检查，一般不难诊断。腹痛应与下列疾病鉴别。

①右肾绞痛：始发于右腰或胁腹部，可向右股内侧或外生殖器放射，伴肉眼或镜下血尿，无发热，腹软，无腹膜刺激征，右肾区叩击痛或脐旁输尿管行程压痛。腹部 X 线平片可显示肾、输尿管区结石。②肠绞痛：以脐周为主。如为机械性肠梗阻，则伴恶心、呕吐、腹胀，无肛门排气排便。腹部可见肠型，肠鸣音亢进，或可闻及气过水声；可有不同程度和范围的腹部压痛和/或腹膜刺激征。腹部 X 线平片显示有肠胀气和液气平面。③壶腹癌或胰头癌：黄疸者需作鉴别，该病起病缓慢，黄疸呈进行性加深；可无腹痛或腹痛较轻，或仅有上腹不适，一般不伴寒战高热。体格检查时腹软，无腹膜刺激征，肝大，常可触及肿大胆囊；晚期有腹水或恶病质表现。ERCP 或 MRCP 和 CT 检查有助于诊断。EUS 检查对鉴别诊断有较大帮助。

【治疗】肝外胆管结石仍以手术治疗为主。术中应尽量取尽结石，解除胆道梗阻，术后保持胆汁引流通畅。对单发或少发（2～3 枚）且直径小于 10mm 的肝外胆管结石可采用经十二指肠内镜取石，可获得良好的治疗效果，但需要严格掌握治疗的适应证，对取石过程中行 Oddi 括约肌切开（EST）的利弊仍有争议。

1.非手术治疗 也可作为术前准备。治疗措施包括以下方面。①应用抗生素：应根据药敏试验结果选择用药，经验治疗可选用在胆汁中浓度较高的，主要针对革兰氏阴性细菌的抗生素；②解痉；③利胆，包括中药或中成药；④纠正水、电解质及酸碱失衡；⑤加强营养支持和补充维生素，禁食病人必要时使用肠外营养；⑥护肝及纠正凝血功能异常。争取在胆道感染控制后再行择期手术治疗。

2.手术治疗 方法主要有：

（1）胆总管切开取石、T 管引流术：可采用腹腔镜或开腹手术。适用于单纯胆总管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎，应同时行胆囊切除术。为防止和减少结石遗留，术中应行胆道镜、胆道造影或超声检查。术中应尽量取尽结石，如条件不允许，也可在胆管内留置橡胶 T 管（不提倡应用硅胶管），术后行造影或胆道镜检查、取石术。术中应细致缝合胆总管壁和妥善固定 T 管，防止 T 管扭曲、松脱、受压。放置 T 管后应注意：①观察胆汁引流的量和性状，术后 T管引流胆汁量约 200～300ml/d，较澄清。如 T 管无胆汁引出，应检查 T 管有无脱出或扭曲；如胆汁过多，应检查胆总管下端有无梗阻；如胆汁混浊，应注意有无结石遗留或胆管炎症未控制。②术后 10～14天可行 T管造影，造影后应继续引流 24小时以上，再试行闭管。如病人无明显不适，即可关闭 T管。③如胆道通畅，无结石和其他病变，开腹手术可于手术后 4 周左右拔除 T 管，腹腔镜手术可适当延长拔管时间。④如造影发现有结石遗留，应在手术 4～8 周后待 T 管旁纤维窦道形成后再施行胆道镜检查和取石术。

（2）胆肠吻合术：亦称胆汁内引流术。适应证：①胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张；②胆胰管汇合部异常，胰液直接流入胆管；③胆管因病变而部分切除，无法再吻合。常用的吻合方式为胆管空肠 Roux-en-Y 吻合（图 44-10）。为防止胆道逆行感染，Y 形吻合的引流肠袢应超过 40cm。胆肠吻合术后，需注意：①胆囊已不能发挥其功能，故应同时切除；②吻合口无类似 Oddi 括约肌的功能，因此应严格把握手术适应证。另外，嵌顿在胆总管开口的结石不能取出时，可通过内镜或手术行 Oddi 括约肌切开取石术。

图 44-10 胆管空肠 Roux-en-Y 吻合