第二节 影像学检查

影像学检查是诊断胆道系统疾病的主要手段，常用的检查方法有：

1.超声检查 是诊断胆道疾病的首选方法，对胆囊结石及肝内胆管结石诊断准确率达 95% 以上。肝外胆管结石因胃肠道气体干扰的影响，其诊断准确率为 80% 左右。超声探查肝内胆管直径大于 0.4cm，肝外胆管直径大于 1.0cm，提示胆管扩张和可能存在的梗阻部位及原因。超声对于急慢性胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、先天性胆道畸形等胆道疾病也有较高的诊断准确率。有些检查和治疗还可以在超声引导下进行，如胆囊穿刺引流术等。

2.X 线检查 手术时可经胆囊管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆道系统解剖变异、残留结石及胆管狭窄和通畅情况，帮助确定手术方式。对肝内、外胆管置放导管（包括 T 管）引流者，拔管前应常规经导管或 T 管行胆道造影。腹部 X 线平片仅对于鉴别胆道疾病和其他腹内脏器疾病如胃肠道穿孔、肠梗阻等有一定意义。

3. CT 能够确定胆道梗阻的原因及部位。增强 CT 对于胆道肿瘤诊断、分期及术前和术后评估有重要作用。

4.MRI和磁共振胆胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP） MRI 可用于胆道肿瘤可切除性评估及复杂胆道系统疾病的鉴别诊断。MRCP 能直观显示胆管分支形态，正常肝内、外胆管显示率高达 90%～100%，对胆管狭窄、胆管损伤、肝内外胆管结石、胆道系统变异以及胆道梗阻的定位均有重要价值。

5.核素扫描检查

（1）单光子发射计算机断层显像（single-photon emission computed tomography，SPECT）：静脉注射放射性药物，利用γ相机或 SPECT 定时记录，对胆道系统动态观察，有助于黄疸的鉴别诊断及术后胆汁漏的识别。

（2）正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography，PET）：可用于鉴别胆道良、恶性病变，检测胆道肿瘤复发及转移。

6.经皮肝穿刺胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）  是在 X 线或超声引导下，经皮穿刺将导管置入肝内胆管，注射对比剂后使肝内外胆管迅速显影的方法。可显示肝内外胆管病变部位、范围和程度等，有助于黄疸的诊断和鉴别诊断以及胆道疾病定性。常见并发症有胆汁漏、出血及胆道感染。另外，可通过经皮肝穿刺胆道置管引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）进行减黄或置放胆管内支架用作治疗。

7.内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）  是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管和/或胰管内进行造影的方法。经纤维十二指肠镜可直接观察十二指肠及乳头部的情况。ERCP 可通过胆管和胰管的显影，帮助了解有无解剖变异、病变，还可以通过获取胆道病变的组织或细胞，进行病理诊断。但 ERCP 为侵入性操作，存在发生胰腺炎、出血、穿孔和胆道感染等并发症的可能，因此，诊断性 ERCP 仅在超声、CT 或 MRI 等非侵入性检查无法对胆道疾病作出明确诊断时推荐使用。ERCP 还可以对一些胆道疾病进行治疗，如肝外胆管结石可行内镜下 Oddi 括约肌切开术取石，梗阻性黄疸可经内镜行鼻胆管引流术等。

8.胆道镜检查 术中胆道镜检查可用于辅助诊断、治疗，如观察胆管内有无狭窄、肿瘤、结石，可经胆道镜获取病变组织、利用网篮取石等。术后可经窦道或术中预留胆肠吻合空肠袢行胆道镜下碎石、取石、冲洗、球囊扩张及止血等治疗。

9.超声内镜检查（endoscopic ultrasonography，EUS） 可显示胆管及十二指肠肠壁的层次结构，对判断壶腹周围病变的性质和累及范围有重要价值。判断困难时，可在超声引导下行穿刺活检，明确病理诊断。