一、肝细胞癌

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，hepatoma），简称肝癌（liver cancer），是肝最常见的恶性肿瘤约占 90%。在我国，东南沿海地区发病率较其他地区高。

【病因和病理】目前认为，肝细胞癌发病与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉毒素以及某些化学致癌物质等因素有关。

肝癌大体病理形态分为三型：结节型、巨块型和弥漫型。传统上以肿瘤直径 5cm 为界，将肝细胞癌分为小肝癌（直径≤5cm）和大肝癌（直径＞5cm）两类。中华医学会外科学分会肝脏外科学组的分类：微小肝癌（直径≤1cm），小肝癌（直径＞1cm，≤5cm），大肝癌（直径＞5cm，≤10cm）和巨大肝癌（直径＞10cm）。

肝癌细胞极易经门静脉系统在肝内播散，形成癌栓后阻塞门静脉主干可引起门静脉高压症的临床表现；肝外转移最多见于肺，其次为骨、脑等；经淋巴转移者相对少见，可转移至肝门淋巴结，以及胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。肿瘤可直接侵犯邻近脏器，如膈肌、胃或横结肠，也可发生腹腔种植性转移。

【临床表现】病人年龄大多为 40～50 岁，男性比女性多见。肝癌早期缺乏典型临床表现，一旦出现症状和体征，疾病多已进入中、晚期。临床表现可能有肝区疼痛、肝大或右上腹肿块，乏力、消瘦、食欲缺乏、黄疸、腹胀等症状。

发生肺、骨、脑等脏器转移者，可引起相应症状。少数病人可有低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等特殊表现。

【诊断与鉴别诊断】病人有乙型肝炎或丙型肝炎等肝病病史，甲胎蛋白（AFP）≥400ng/ml，超声、CT 或 MRI 检查发现肝实质性肿块，且具有肝细胞癌典型影像学表现者，即可作出临床诊断。

需要强调的是，妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等病人血清 AFP 可以持续性升高，应予以排除。AFP 低度升高者，应结合肝功能变化及影像学检查进行动态观察，分析判断。临床上约 30%肝癌病人的 AFP 完全正常，此时应检测 AFP 异质体，如为阳性，有助于诊断。肝功能相关的酶可能升高，但缺乏特异性。

诊断困难者，可以作肝动脉造影，必要者同时做 TACE 进行诊断性治疗。超声引导下肝穿刺活组织检查有诊断意义，但可能出现假阴性，偶尔会发生穿刺针道出血或癌细胞沿针道扩散。

肝细胞癌主要应与肝硬化、继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿、肝包虫病，以及与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。

【治疗】早期诊断、早期采用以手术切除为主的综合治疗，是提高肝癌长期治疗效果的关键。

1.肝切除 按解剖学分为解剖性和非解剖性肝切除；按手术彻底性分为根治性和非根治性肝切除。手术方式有 3 种：开腹肝切除、经腹腔镜肝切除和机器人（机械手臂）辅助下肝切除。总体上，肝癌切除后 5 年生存率为 30%～40%，微小肝癌和小肝癌切除后 5 年生存率可达 75% 以上。影响手术治疗效果的主要因素是肿瘤数目、血管侵犯、肿瘤分化程度和生物学特性等。

（1）肝癌根治性切除判断标准（中华医学会外科学分会肝脏外科学组，2016）如下。

1）术中判断：①肝静脉、门静脉、胆管的主干或主要分（属）支及下腔静脉未受肿瘤侵犯。②无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移。③按肝内解剖分界，将肝段、肝叶、半肝或肝三叶范围内的肿瘤完全切除。④肝切缘距肿瘤边界＞1.0cm；如切缘＜1.0cm，残肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。

2）术后判断：①术后 2 个月行超声、CT、MRI（必须有其中两项）检查未发现肿瘤病灶。②如术前AFP 水平升高，术后 2 个月内 AFP水平降至正常范围（极少数病人 AFP 降至正常的时间＞2 个月）。

（2）手术适应证

1）病人一般情况：①较好，病情评分为 0～1，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；②肝功能Child-Pugh 分级属 A 级，如为 B 级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到 A 级（肝功能分级参见表 43-1）；③肝储备功能良好，吲哚菁绿（ICG）检测正常。

2）根治性肝切除：①单发肿瘤，估计肝切除后残肝体积≥全肝 50%；②多发肿瘤，局限在同一肝段或半肝范围内；③肝内无多发转移，无肝外转移。

3）非根治性肝切除：可为有些病例创造进一步治疗的机会，以延长生存时间，甚至获得治愈。例如，肝癌侵犯肝内重要管道或邻近器官，合并门静脉癌栓和/或腔静脉癌栓者，如病人一般情况允许，可考虑肝切除。因为不能保证手术切缘阴性，甚至有少量肿瘤组织或子灶残留，所以是非根治性切除。

伴有中到重度脾功能亢进和食管静脉曲张的肝癌病人，如全身情况允许，可考虑做小范围肝切除联合脾切除，必要时联合做断流术。

2.不可切除肝癌的外科治疗 可根据具体情况，术中作肝动脉栓塞化疗以及冷冻、射频或微波消融治疗等，有一定的疗效。

3.肝移植 手术指征：①肝功能属 C 级，或长期为 B 级，经护肝治疗不能改善；②肿瘤直径≤5cm，数目少于 3 个；③无血管侵犯和远处转移。按照上述标准选择病人，可获得较好的长期治疗效果。

4.消融治疗（ablation therapy） 常用的消融方法有射频、微波、冷冻和化学（如无水乙醇）4 种，通常是在超声引导下经皮穿刺施行，也可在手术中施行。这些方法适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，特别是肝切除术后早期肿瘤复发者。

5.介入治疗（interventional therapy） 经皮穿刺股动脉插入导管，将导管插入肿瘤侧肝动脉，确定进入肿瘤的供血动脉后，注入栓塞剂（如碘化油注射液或药物微球）和化疗药。此方法可使肿瘤部分坏死，使肿瘤缩小，延长病人生存时间；少数病人的肿瘤可完全坏死而达到治愈。

6.免疫和基因治疗（immunotherapy and gene therapy） 常用药物有胸腺肽、干扰素等。近几年一批新的药物进入临床应用，如 PD-L1（programmed death-ligand 1）单抗、CTLA-4（cytotoxic T lymphocyteassociated antigen 4）单抗，多采用双免疫联合用药。免疫联合靶向治疗的药物治疗方案有 PD-L1 单抗联合 VEGF 单抗，以及 PD-1 单抗联合贝伐珠单抗等。

7.放射治疗 肿瘤较局限、无远处转移而又不适宜手术切除者，或手术切除后肝断面有残癌或手术切除后复发者，可采用放射治疗为主的综合治疗。

8.中医中药治疗 对保护或改善肝功能、减轻化疗不良反应、提高机体免疫力均有较好的作用。最近研究发现，槐耳颗粒有减少肝癌术后复发的效果。

9.肝癌并发症的处理 常见的并发症是癌肿破裂出血，小的破裂往往可以自行止血。如出血量大，应急诊行 TAE 或 TACE 治疗，或行急诊肝切除术。病情危急、术中情况不允许者，立即行纱布填塞止血，尽快结束手术，待病人情况稳定后再作进一步处理。

肝癌合并门静脉癌栓者常发生消化道出血，处理参见第四十七章。