第五节 肠系膜血管缺血性疾病

肠系膜血管急性血液循环障碍导致肠管短时间内缺血坏死形成肠梗阻，临床上表现为血运性肠梗阻。因病死率高，容易漏诊，导致后果严重，应引起高度重视。

常见于下列原因引起：①肠系膜上动脉栓塞（superior mesenteric arterial embolism），栓子多来自左心房，常见于房颤、心瓣膜病等附壁血栓脱落或心内膜炎引起的菌栓脱落等，栓塞多发生在肠系膜上动脉自然狭窄处，常见部位在结肠中动脉出口以下。②肠系膜上动脉血栓形成（superior mesenteric arterial thrombosis），大多在动脉硬化性阻塞或狭窄的基础上发生。③肠系膜上静脉血栓形成（superior mesenteric venous thrombosis），可继发于腹腔感染、肝硬化门静脉高压致血流淤滞、真性红细胞增多症、血液高凝状态、脾切除术后、妊娠或口服避孕药、外伤或手术造成血管损伤等。④非闭塞性肠系膜血管缺血（nonocclusive mesenteric ischemia），其肠系膜动、静脉并无阻塞，通常见于充血性心力衰竭、急性心肌梗死、休克、心脏等大手术后，与低血容量、低心排血量、低血压或肠系膜血管收缩导致肠系膜血液循环低灌注状态有关。

【临床表现和诊断】根据肠系膜血管阻塞的病因、部位、类型、范围和发生的缓急，临床表现各有差别。一般阻塞发生过程越急，范围越广，表现就越严重。

1.肠系膜上动脉栓塞  一般发病急骤，早期表现为突发剧烈腹部绞痛，药物难以缓解，可以是全腹性或局限性疼痛，其特点是主诉与查体不相符的剧烈腹痛。其后出现肠坏死，疼痛转为持续性，可呕吐血性液或排暗红色血便。病人起初腹软不胀，可有轻度压痛，肠鸣音存在；随着肠坏死和腹膜炎的发展，腹胀渐趋明显，肠鸣音消失，出现腹部压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征，腹腔穿刺液可为血性。病人可较早出现感染性休克表现，白细胞计数在病程早期便可明显升高，常达 20×10⁹/L 以上。

2.肠系膜上动脉血栓形成 常先有慢性肠系膜上动脉缺血的征象，表现为饱餐后腹痛，食物恐惧并日渐消瘦，并伴慢性腹泻等肠道吸收不良的症状。当血栓形成突然引起急性完全性血管阻塞时，表现与肠系膜上动脉栓塞相似。

3.肠系膜上静脉血栓形成 症状发展较慢，表现多不典型，有腹部不适、便秘或腹泻等前驱症状。数日至数周后突然剧烈腹痛、持续性呕吐，出现呕血或便血，腹胀和腹部压痛，肠鸣音减弱；腹腔穿刺可抽出血性液体，常有发热和白细胞计数明显增高。

4.非闭塞性肠系膜血管缺血 临床表现与急性肠系膜上动脉阻塞相似，但发病较缓慢，腹痛逐渐加重。发展到肠坏死阶段，则出现严重腹痛、呕血或便血，并出现腹膜炎体征。选择性肠系膜上动脉造影显示其动脉近端正常，而远侧分支变细而光滑。

本病的诊断主要依靠病史和临床表现及辅助检查，实验室检查白细胞计数和 D-二聚体多有明显升高，腹部增强 CT 和 CTA 检查有助于精确诊断肠系膜动静脉内栓塞状况，对病变进展程度及累及范围均有指导价值。选择性动脉造影目前已较少用于诊断，可辅助用于取栓治疗。

【治疗】应及早诊断，及早治疗，包括全身支持治疗和手术治疗。

无论是否存在休克症状，均应立即开始液体复苏，并应用抗凝、广谱抗生素治疗。液体复苏可以改善组织器官的灌注，以晶体液或血液制品进行液体复苏至关重要。抗凝治疗可以减少血管内血栓的发生及蔓延，通常应用低分子肝素，抗凝应伴随治疗整个过程。及早应用广谱抗生素可以减少肠道菌群移位带来的不良后果。

肠系膜上动脉栓塞早期没有腹膜炎时可进行血管内介入治疗，包括置入血管支架辅助血管成形或经皮腔内取栓、局部置管溶栓等治疗方式，但应注意评估血管再通后再灌注损伤、全身炎症反应及再栓塞导致的肠坏死等情况。如出现腹膜刺激症状，则不宜等待，条件许可时应尽早行剖腹探查，切除坏死肠管，行切开取栓术重建血供，保留有功能的肠管，根据肠管切除范围及切缘的血运情况行一期肠吻合或肠断端外置造口术。有条件的建议在复合手术室进行，术中进行血管造影，可明确病变的性质、部位并评估血管再通情况，有利于提高缺血肠管的成活率。

肠系膜上静脉血栓形成无腹膜炎或血管未完全栓塞者，可选择抗凝、抗感染等治疗；如存在腹膜炎情况，应及早行剖腹探查，切除坏死肠管，术后应继续行抗凝治疗。

急性肠系膜血管缺血性疾病，一旦发生广泛的肠缺血坏死，预后凶险，病死率高。病人经手术治疗后建议入住 ICU 进行持续液体复苏、抗凝、抗感染并密切观察病情变化，术后易出现短肠综合征、再栓塞、感染性休克、MODS、肠外瘘、胃肠道出血、局限性肠纤维化狭窄等严重并发症。