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胃癌（gastric cancer）是最常见的恶性肿瘤之一，在我国消化道恶性肿瘤中居第二位，好发年龄在50 岁以上。
【病因】胃癌的确切病因不十分明确，但发病与以下因素有关：
1.地域环境 胃癌发病有明显的地域性差别，在世界范围内，日本发病率最高，而美国则较低。在我国，西北与东部沿海地区胃癌发病率明显高于南方地区。
2.饮食生活因素 长期食用熏烤、盐腌食品的人群胃癌发病率较高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物含量高有关；吸烟者的胃癌发病危险性较不吸烟者高 50%。
3.幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，HP）阳性者胃癌发生的危险性是 HP阴性者的 3～6 倍。控制 HP 感染在胃癌防治中的作用已受到高度重视。
4.慢性疾病和癌前病变 易发生胃癌的胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃。胃息肉可分为炎性息肉、增生性息肉和腺瘤，前两者恶变的可能性很小，胃腺瘤的癌变率在 10%～20% 左右，直径超过 2cm时癌变概率增大。萎缩性胃炎以胃黏膜腺体萎缩、减少为主要特征，常伴有肠上皮化生或黏膜上皮异型增生，可发生癌变。胃大部切除术后残胃黏膜发生慢性炎症改变，可能在术后 15～25 年发展为残胃癌（gastric stump cancer）。癌前病变系指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的病理变化。胃黏膜上皮的异型增生根据细胞的异型程度，可分为轻、中、重三度，重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。
5.遗传和基因 有胃癌家族史的人群其胃癌发病率较对照组高4倍，说明遗传因素起一定的作用。
【病理】
1.大体类型
（1）早期胃癌（early gastric cancer）：病变仅限于黏膜或黏膜下层，根据病灶形态可分三型。Ⅰ型为隆起型，癌灶突向胃腔；Ⅱ型为表浅型，癌灶比较平坦，没有明显的隆起与凹陷；Ⅲ型为凹陷型，表现为较深的溃疡。其中Ⅱ型还可以分为三个亚型，即Ⅱa（浅表隆起型）、Ⅱb（浅表平坦型）和Ⅱc（浅表凹陷型）。
（2）进展期胃癌（advanced gastric cancer）：指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌。按 Borrmann分型法分四型：Ⅰ型（息肉型，也叫肿块型），为边界清楚、突入胃腔的块状癌灶；Ⅱ型（溃疡局限型），为边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶；Ⅲ型（溃疡浸润型），为边界模糊不清的溃疡，癌灶向周围浸润；Ⅳ型（弥漫浸润型），癌肿沿胃壁各层全周性浸润生长，边界不清。若全胃受累，胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，称皮革胃，提示预后不良。
胃癌好发部位以胃窦部为主，约占一半；其次是胃底贲门部，约占 1/3。
2.组织类型 世界卫生组织（WHO）消化系统肿瘤分类第五版（2019 年）将胃癌病理分为 5 种常见亚型［管状腺癌、乳头状腺癌、低黏附型癌（含印戒细胞癌及其他型）、黏液腺癌及混合型腺癌］和5 种少见亚型（伴有淋巴上皮样间质的癌、肝样腺癌、伴有肠母细胞分化的癌、胃底腺型癌及微乳头型腺癌），胃癌绝大部分为腺癌。
3.胃癌的扩散与转移
（1）直接浸润：浸润性生长的胃癌突破浆膜后，易扩散至网膜、结肠、肝、脾、胰腺等邻近器官。当胃癌组织侵及黏膜下层后，可沿组织间隙与淋巴网蔓延。贲门胃底癌易侵及食管下端；胃窦癌可向十二指肠浸润，通常浸润在幽门下 3cm 以内。
（2）淋巴转移：是胃癌主要转移途径，早期胃癌的淋巴转移率近 20%，进展期胃癌的淋巴转移率高达 70% 左右。一般情况下按淋巴流向转移，少数情况也有跳跃式转移。胃周淋巴结分为以下 23组（图 38-5），具体如下：1，贲门右区；2，贲门左区；3，沿胃小弯；4sa，胃短血管旁；4sb，胃网膜左血管旁；4d，胃网膜右血管旁；5，幽门上区；6，幽门下区；7，胃左动脉旁；8a，肝总动脉前；8p，肝总动脉后；9，腹腔动脉旁；10，脾门；11p，近端脾动脉旁；11d，远端脾动脉旁；12a，肝动脉旁；12p，门静脉后；12b，胆总管旁；13，胰头后；14v，肠系膜上静脉旁；14a，肠系膜上动脉旁；15，结肠中血管旁；16，腹主动脉旁（a1，膈肌主动脉裂孔至腹腔干上缘；a2，腹腔干上缘至左肾静脉下缘；b1，左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘；b2，肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉处）；17，胰头前；18，胰下缘；19，膈下；20，食管裂孔；110，胸下部食管旁；111，膈上；112，后纵隔。除了上述胃周淋巴结外，还有两处淋巴结在临床上很有意义：一是左锁骨上淋巴结，如触及肿大为癌细胞沿胸导管转移所致；二是脐周淋巴结，如肿大为癌细胞通过肝圆韧带淋巴管转移所致。
图 38-5 胃的淋巴结分组示意图
（3）血行转移：胃癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散，形成转移灶。常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等，以肝转移为多。
（4）腹膜种植转移：当胃癌组织浸润至浆膜外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节。直肠前凹的转移癌，直肠指诊可以发现。女性病人的胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg 瘤。癌细胞腹膜广泛播散时，可出现大量癌性腹水。
4.临床病理分期 国际抗癌联盟和美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）胃癌 TNM 分期（第八版）的病理依据主要是肿瘤浸润深度、淋巴结以及远处转移情况。以 T 代表原发肿瘤浸润胃壁的深度。Tx：原发肿瘤无法评估。T0：无原发肿瘤的证据。Tis 代表原位癌：上皮内肿瘤，未侵及黏膜固有层，高度不典型增生。T1：肿瘤侵及黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层；T1a：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；T1b：肿瘤侵犯黏膜下层。T2：肿瘤侵犯固有肌层。T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构。T4：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构；T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）；T4b：肿瘤侵犯邻近结构。N 表示局部淋巴结的转移情况。Nx：区域淋巴结无法评估。N0：区域淋巴结无转移。N1：1～2 个区域淋巴结有转移。N2：3～6 个区域淋巴结有转移。N3：7 个或 7 个以上区域淋巴结有转移；N3a：7～15 个区域淋巴结有转移；N3b：16 个或 16 个以上区域淋巴结有转移。M 则代表肿瘤远处转移的情况。M0：无远处转移。M1：有远处转移。根据 TNM 的不同组合可将胃癌划分为Ⅰ～Ⅳ期临床及病理分期（表 38-1，表 38-2）。
【临床表现】多数早期胃癌病人无明显症状，有时出现上腹部不适，进食后饱胀、恶心等非特异性上消化道症状，胃窦癌常出现类似十二指肠溃疡的症状，部分病人按慢性胃炎和十二指肠溃疡治疗，症状可暂时缓解，易被忽视。随着病情发展，病人出现上腹疼痛加重、食欲缺乏、乏力、消瘦、体重减轻。
肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进食梗阻感；幽门附近的胃癌生长到一定程度，可导致幽门部分或完全性梗阻而发生呕吐，呕吐物多为宿食和胃液；肿瘤破溃或侵犯胃壁血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状；也有可能发生急性穿孔。
早期病人多无明显体征，晚期病人可触及上腹部质硬、固定的肿块，锁骨上淋巴结肿大，直肠前凹扪及肿块，并有贫血、腹水、黄疸、营养不良甚至恶病质等表现。
【诊断】早期胃癌术后 5 年生存率可达90% 以上，明显优于进展期胃癌。因此，早期诊断是提高治愈率的关键。为提高早期胃癌诊断率，应对以下人群定期检查：①40 岁以上，既往无胃病病史而出现上述消化道症状者，或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者；②有胃癌家族病史者；③有胃癌前期病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除病史者；④有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者。
多种检查方法用于胃癌诊断，包括：
1.电子胃镜检查（electronic gastroscopy） 能够直接观察胃黏膜病变的部位和范围，并可以对可疑病灶钳取小块组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。为提高诊断率，应对可疑病变组织多点取材。通过使用染色内镜和放大内镜，可显著提高小胃癌和微小胃癌的检出率。采用带超声探头的电子胃镜，对病变区域进行超声探测成像，可了解肿瘤在胃壁内的浸润深度以及向壁外浸润的情况，有助于胃癌的术前临床分期，以及决定病变是否适合进行内镜下切除。
2.X 线钡餐检查 多采用气钡双重造影，通过黏膜相和充盈相的观察作出诊断，优点是痛苦小，易被病人所接受；缺点是不如胃镜直观且不能取活检进行组织学检查。X 线征象主要有龛影、充盈缺损、胃壁僵硬、胃腔狭窄、黏膜皱襞的改变等。同时，钡餐检查对胃上部癌是否侵犯食管有诊断价值。
3. CT检查 螺旋增强 CT 检查在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移（如肝、卵巢转移）方面具有较高的价值，是手术前判断肿瘤 N 分期和 M 分期的重要手段。
4.其他影像学检查 MRI 的作用与 CT 相似。正电子发射计算机断层扫描（PET）有助于胃癌的诊断，可帮助判断淋巴结和远处转移情况。
5.其他检查 部分胃癌病人的大便隐血可持续呈阳性。肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）、CA19-9和 CA125 在部分胃癌病人中可见升高，但目前认为这些仅作为判断肿瘤预后和治疗效果的指标，无助于胃癌的诊断。
通过临床表现、电子胃镜或影像学检查，多数胃癌可获得正确诊断。少数情况下，需要与胃良性溃疡、胃间质瘤、胃淋巴瘤和胃良性肿瘤等进行鉴别诊断。
【治疗】胃癌的治疗策略是以外科手术为主要方式的综合治疗。部分早期胃癌可内镜下切除，进展期胃癌强调足够的胃切除和淋巴结清扫术。包含化学治疗、靶向治疗、免疫治疗、中医中药治疗等综合治疗手段适用于不可切除或术后复发的病人，也可用于胃癌根治术后的辅助治疗。
1.早期胃癌的内镜下治疗 直径小于 2cm 的无溃疡表现的分化型黏膜内癌，可在内镜下行胃黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜剥离术（ESD）。目前临床上更推荐使用 ESD，即将病灶周围黏膜用高频电刀环周切开，在黏膜下层和肌层间剥离。对于肿瘤浸润深度达到黏膜下层、无法完整切除和可能存在淋巴结转移的早期胃癌，不应盲目采用内镜下治疗，原则上应采用标准的外科根治性手术。
2.手术治疗 外科手术是胃癌的主要治疗手段，分为根治性手术和姑息性手术两类。
（1）根治性手术（radical surgery）：原则为彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准清除胃周围的淋巴结，重建消化道。目前公认的胃癌根治性手术的标准术式是 D2 淋巴结清扫的胃切除术。
1）常用的胃切除术和胃切除范围：全胃切除术（total gastrectomy），包括贲门和幽门的全胃切除；远端胃切除术（distal gastrectomy），包括幽门的胃切除术，保留贲门，标准手术为切除胃的 2/3 以上；近端胃切除术（proximal gastrectomy），包括贲门的胃切除术，保留幽门。
切除范围：胃切断线要求距肿瘤边缘至少 5cm；远侧部癌应切除十二指肠球部 3～4cm，近侧部癌应切除食管下端 3～4cm。保证切缘无肿瘤残留。
2）淋巴结清扫：淋巴结清扫范围以 D（dissection）表示，针对不同的胃切除术式，系统地规定了淋巴结清扫的范围（表 38-3）。D 级标准可分为 D1和 D2手术。
D1 手术仅适用于临床分期为 T1N0，并且肿瘤不适合内镜下切除的早期胃癌。进展期胃癌，即临床分期为 T2～T4期或临床发现淋巴结转移的肿瘤，均应行 D2淋巴结清扫。由于术前和术中的淋巴结转移无法做到完全准确诊断，所以如果怀疑淋巴结存在转移就应该进行 D2 淋巴结清扫。
3）手术方式举例
A. 根治性远端胃切除术：切除胃的 3/4～4/5，幽门下 3～4cm 切断十二指肠，距癌边缘 5cm 切断胃，按照 D2标准清扫淋巴结，切除大网膜、网膜囊；消化道重建可选 Billroth Ⅰ式胃十二指肠吻合或Billroth Ⅱ式胃空肠吻合（图 38-6）。
图 38-6 根治性远端胃切除术，Billroth Ⅱ式胃空肠吻合
B. 根治性全胃切除术：多适用于胃体与胃近端癌。切除全部胃，幽门下 3～4cm 切断十二指肠，食管胃交界部以上 3～4cm 切断食管，按照 D2标准清扫淋巴结，切除大网膜、网膜囊，根据情况切除脾脏，消化道重建常行食管空肠 Roux-en-Y 吻合（图 38-7）。
图 38-7 根治性全胃切除术，食管空肠 Rouxen-Y 吻合
C. 腹腔镜胃癌根治术：腹腔镜下行胃癌根治术近年来在临床上得到逐步开展。根据前瞻性随机对照试验结果，对于临床Ⅰ期的胃癌，腹腔镜手术与开腹手术相比，在安全性和治疗效果上没有显著差异，可以作为标准治疗方式。而对于Ⅰ期以上的进展期胃癌，腹腔镜手术在安全性上不劣于开腹手术，而远期效果有待进一步证明。
（2）姑息性手术（palliative surgery）：是指原发灶无法切除，针对由胃癌导致的梗阻、穿孔、出血等并发症而作的手术，如胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造口术、穿孔修补术等。
3.胃癌的化学治疗 对于不可切除性、复发性或姑息手术后等胃癌晚期病人，化疗可能有减缓肿瘤的发展速度、改善症状等效果。根治性手术后辅助化疗的目的是控制残存的肿瘤细胞以减少复发的机会。早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗。施行化疗的胃癌病人应当有明确的病理诊断，一般情况良好，心、肝、肾与造血功能正常，无严重并发症。
4.胃癌的其他治疗 胃癌对放疗的敏感性较低，较少采用，可用于缓解癌肿引起的局部疼痛症状。胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂、细胞因子以及过继性免疫治疗等的临床应用，近年来抗 PD-1 和抗 PD-L1 的治疗在胃癌治疗中取得显著疗效，已用于晚期胃癌的治疗，在胃癌的新辅助治疗中也显示出一定的疗效。靶向治疗包括曲妥珠单抗（抗 HER2 抗体）、贝伐珠单抗（抗 VEGFR 抗体）和西妥昔单抗（抗 EGFR 抗体），在晚期胃癌的治疗有一定的效果。
