一、脾损伤

脾是腹腔脏器中最容易受损的器官之一。脾损伤（splenic injury）的发生率在腹部创伤中可高达40%～50%；在腹部闭合性损伤中，脾破裂（splenic rupture）占 20%～40%，在腹部开放性损伤中约占10%。有慢性病变（如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）的脾更易破裂。按病理解剖，脾破裂可分为中央型破裂（破裂位于脾实质深部）、包膜下破裂（破裂位于脾实质周边部分）和真性破裂（破裂累及包膜）三种。前两种破裂因包膜完整，出血量受到限制，故临床上可无明显的腹内出血征象，不易被发现，脾内血肿最终可被吸收。脾包膜下血肿可在外力的作用下，发生包膜破裂而致大出血，转为真性脾破裂，导致病情突然加重。临床上所见的脾破裂，约 85% 为真性破裂。破裂部位多位于脾上极及膈面，裂口对应部位可有肋骨骨折。破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有脾蒂撕裂的可能，出血量很大，病人可迅速发生休克，抢救不及时可致死亡。

脾脏损伤分型和分级尚无统一标准，我国常用天津Ⅳ级分级法（2000 年）。Ⅰ级：脾包膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm；Ⅱ级：脾裂伤长度＞5.0cm，深 度＞1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。

【处理】脾破裂的处理原则是“抢救生命第一，保脾第二”。根据国外报道，脾切除术后的病人，主要是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，甚至可发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除术后凶险性感染（overwhelming postsplenectomy infection，OPSI），严重者可导致死亡。因此，如条件允许应尽量保留脾或脾组织。

具体处理方法：①无休克或易纠正的短暂性休克，超声或 CT 等影像学检查证实脾裂伤较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的前提下行非手术治疗。若指征把握得当，救治成功率较高。主要措施为绝对卧床休息至少 1 周，禁食、水，输血补液，应用止血药物和抗生素等。②观察中如发现继续出血，或合并其他脏器损伤等不符合非手术治疗条件者，应立即手术探查，以免延误治疗。③手术探查时，要彻底查明伤情，如果损伤轻（Ⅰ、Ⅱ级损伤），可保留脾，根据伤情采用不同的处理方法，如生物胶黏合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾动脉结扎及部分脾切除等。如果损伤严重，如脾中心部碎裂，脾门撕裂，缝合修补不能有效止血或有大量失活组织，伤情严重，需迅速施行全脾切除术。④在野战条件下，或病理性脾发生的破裂，应行全脾切除术。⑤脾包膜下破裂形成的较大血肿，或少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可因轻微外力作用，发生被膜或包裹组织胀破而致大出血，称延迟性脾破裂（delayed splenic rupture）。一般发生在伤后两周，也有迟至数月以后者，临床上应特别注意。一旦发生，应立即手术。