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【分类】根据损伤是否穿透腹壁以及腹腔是否与外界相通，腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤，无腹膜破损者为非穿透伤；其中投射物有入口、出口者为贯通伤，有入口无出口者为盲管伤。开放性损伤即使涉及内脏，其诊断也常较明确。闭合性损伤可仅局限于腹壁，也可兼有内脏损伤，因体表无伤口，有时诊断较为困难，故其临床意义更为重要。此外，穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等各种诊疗措施导致的腹部损伤称医源性损伤。
【病因】开放性损伤常由刀刃、枪弹等利器所致，闭合性损伤常因坠落、碰撞、冲击、挤压、棍棒打击等钝性暴力所致。开放性或闭合性损伤都可导致腹部内脏损伤。开放性损伤中常见的受损脏器依次是肝脏、小肠、胃、结肠、大血管等；闭合性损伤中依次是脾脏、肾脏、小肠、肝脏、肠系膜等。
腹部损伤的范围和严重程度，很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素，还受到解剖特点和脏器原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。例如，肝和脾组织结构脆弱，血供丰富，位置较固定，受到暴力打击容易发生破裂；上腹部受挤压时，胃窦、十二指肠水平部或胰腺可因被压在脊柱上而断裂；肠道的固定部分（上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等）比活动部分更易受损；充盈的空腔脏器（饱餐后的胃、未排空的膀胱等）比空虚时更易破裂。
【临床表现】由于致伤原因及伤情的不同，腹部损伤的临床表现差异极大。一般单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，可表现为受伤部位疼痛，皮下瘀斑，局限性腹壁肿胀和压痛。如伴有内脏挫伤，可无明显症状或有腹痛，严重者可出现腹腔内出血或腹膜炎。
实质性脏器如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤的主要临床表现为腹腔内或腹膜后出血，严重者可发生休克。腹痛呈持续性，一般并不剧烈，腹膜刺激征也不明显。如果肝破裂伴有肝内较大胆管断裂，或胰腺损伤伴有胰管断裂，可因胆汁或胰液刺激出现明显的腹痛和腹膜刺激征，体征最明显处一般是损伤所在部位。肩部放射痛提示膈肌受刺激，多为肝或脾的损伤所致。肝、脾包膜下破裂或肠系膜、网膜内出血可表现为腹部肿块。移动性浊音虽然是腹腔内出血的有力证据，但出血量较大时才会出现，对早期诊断帮助不大。肾脏损伤时可出现血尿。
空腔性脏器如胃肠道、胆道、膀胱等破裂的主要临床表现是局限性或弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及全身性感染的表现外，最为突出的是腹膜刺激征，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常，胃液、胆汁、胰液的刺激最强，肠液次之，血液最轻。伤者可因肠麻痹而出现腹胀，严重时可发生感染性休克。腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。空腔脏器破裂处也可有不同程度的出血，但出血量一般不大，除非合并邻近大血管损伤。
【诊断】详细询问外伤史和细致的体格检查，是诊断腹部损伤的主要依据，但有时因伤情紧急，常需同时采取急救措施（如止血、输液、维护呼吸道通畅等）。腹部损伤不论是开放性损伤或闭合性损伤，均应在排除身体其他部位的合并伤（如颅脑损伤、胸部损伤、脊柱骨折、四肢骨折等）后，首先确定有无内脏损伤，再分析脏器损伤的性质、部位和严重程度，确定有无剖腹探查的指征。
开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤。有腹膜刺激征或腹内组织、内脏自腹壁伤口显露者显然腹膜已穿透，且绝大多数都有内脏损伤。穿透伤诊断还应注意：①穿透伤的入口或出口可能不在腹部，而可能在胸、肩、腰、臀或会阴等处；②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不能排除内脏损伤的可能；③穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤时的姿势与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向；④伤口大小与伤情的严重程度不一定成正比。
闭合性损伤诊断中需仔细判断是否有内脏损伤，如不能及时确诊，可能贻误手术时机而导致严重后果。腹部闭合性损伤的诊断思路如下。
1.有无内脏损伤 对多数伤者根据临床表现即可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者早期腹内脏器损伤体征并不明显，或因腹壁损伤局部疼痛明显而影响正确判断。值得注意的是，有些伤者常有较严重的合并损伤，可能掩盖腹部内脏损伤的表现。例如，合并颅脑损伤时可因意识障碍而无法反映腹部损伤的症状，合并胸部损伤时有严重的胸痛和呼吸困难，合并长骨骨折时伴剧痛和运动障碍，这些都会影响腹部损伤的症状和体征而导致漏诊。为此，必须做到：
（1）详细了解受伤史：包括受伤时间、受伤地点、致伤因素、伤情变化和就诊前的急救处理。伤者有意识障碍或因其他情况不能回答问话时，应询问现场目击者和护送人。
（2）重视观察生命体征：包括血压、脉率、呼吸和体温的测定，注意有无休克征象。
（3）全面而有重点的体格检查：包括腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围，有无肝浊音界改变或移动性浊音，肠蠕动是否受抑制，直肠指诊有无阳性发现等。还应注意腹部以外的损伤，尤其是有些火器伤或利器伤的入口虽不在腹部，但伤道却通向腹腔而导致腹部内脏损伤。
（4）必要的实验室检查：红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容下降明显，表明有大量失血。白细胞总数增高及中性粒细胞增多不但见于腹内脏器损伤，同时也是机体对创伤的一种应激反应，诊断意义并不大。血、尿淀粉酶升高提示胰腺损伤或胃肠道穿孔，但胰腺或胃肠道损伤未必均伴有淀粉酶升高。血尿是泌尿系损伤的重要标志，但其程度与伤情可能不成正比。
通过检查如发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：①早期出现休克，尤其是出血性休克征象；②腹部疼痛且进行性加重，并伴恶心、呕吐等消化道症状；③明显腹膜刺激征；④气腹表现；⑤腹部出现移动性浊音；⑥便血、呕血或尿血；⑦直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套染血。腹部损伤病人如发生顽固性休克，首先考虑腹内脏器损伤所致，其次考虑是否有其他部位的合并伤。
2.何种脏器受到损伤 首先确定受损脏器类型，再考虑具体脏器和损伤程度。单纯实质性器官损伤时，腹痛、压痛和肌紧张并不明显，出血量多时可有腹胀和移动性浊音。但肝、脾破裂后，因局部积血凝固，可出现固定性浊音。单纯空腔脏器破裂以腹膜炎为主要临床表现，以上消化道器官破裂穿孔尤为严重。下消化道器官破裂早期可没有腹膜炎表现，而在 48 小时或 72 小时后才出现，其原因可能是肠壁的破裂很小，可因黏膜外翻或肠内容物残渣堵塞暂时封闭破口。结肠破裂造成的腹膜炎虽出现晚，但由于细菌较多，感染性休克往往较重，应特别注意。
以下各项对于判断何种脏器损伤有一定价值：①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位和腹膜刺激征最明显的部位，可确定损伤在胃、十二指肠、空回肠或结肠；②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤；③有肩部牵涉痛者，多提示上腹部脏器损伤，其中以肝和脾破裂为多见；④有下位肋骨骨折者，注意肝或脾破裂的可能；⑤有骨盆骨折者，提示直肠、膀胱、尿道损伤的可能。
3.是否存在多发性损伤 多发性损伤可能有以下几种情况：①腹内某一脏器有多处损伤；②腹内有一个以上脏器损伤；③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；④腹部以外损伤累及腹内脏器。不论哪种情况，在诊断和治疗中都应提高警惕，避免漏诊而产生严重后果。追问病史、详细体检、严密观察和诊治中的全局观点是避免误诊漏诊的关键。例如，对血压偏低或不稳的颅脑损伤者，按颅脑损伤处理后未能及时纠正休克，应考虑腹腔内出血的可能，而且在没有脑干受压或呼吸抑制的情况下，应优先处理腹腔内出血。
4.诊断有困难时的处理 以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施。
（1）辅助检查
1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达 90% 以上，对于判断腹腔内脏有无损伤和哪类脏器损伤有重要价值。腹腔穿刺术的穿刺点多选于脐和髂前上棘连线的中、外 1/3 交界处或经脐水平线与腋前线相交处（图 36-1）。把有多个侧孔的细塑料管经针管送入腹腔深处，进行抽吸（图 36-2）。抽到液体后，应观察其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液），以判断受损脏器。必要时可作抽出液体涂片检查。疑有胰腺损伤时可测定其淀粉酶含量。如果抽到不凝血，提示脏器破裂所致内出血，因腹膜的去纤维作用而使血液不凝固。抽不到液体并不排除内脏损伤的可能性，应继续严密观察，必要时可重复穿刺，或改行腹腔灌洗术。
图 36-1 诊断性腹腔穿刺术的进针点
A、A′，经脐水平线与腋前线交点；B、B′，髂前上棘与脐连线中、外 1/3 交点。
图 36-2 诊断性腹腔穿刺抽液方法
诊断性腹腔灌洗术是经上述诊断性腹腔穿刺置入的塑料管，向腹腔内缓慢灌入 500～1000ml 无菌生理盐水，然后借虹吸作用使腹内灌洗液流回输液瓶中。取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或测定淀粉酶含量。此法对腹内少量出血者比诊断性腹腔穿刺术更敏感，利于早期诊断。检查结果符合以下任何一项即属阳性：①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；②显微镜下红细胞计数超过 100×109/L或白细胞计数超过 0.5×109/L；③淀粉酶超过 34.3IU/L；④灌洗液中发现细菌。
如能在超声引导下进行穿刺，可提高诊断的安全性和可靠性。
2）X 线检查：凡腹内脏器损伤诊断已明确，尤其是伴有休克者，应及时处理，不必再行 X 线检查以免延误治疗。但如伤情允许，有选择的 X 线检查仍有诊断价值。最常用的是 X 线胸片及平卧位腹部平片，必要时可拍骨盆片。骨盆骨折时，应注意有无盆腔内器官损伤。腹腔游离气体为胃肠道（主要是胃、十二指肠和结肠，少见于小肠）破裂的证据，立位腹部平片可表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。腹腔内有大量积血时，小肠多浮动到腹部中央（仰卧位），肠间隙增大，充气的左、右结肠可与腹膜脂肪线分离。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹（胃脾韧带内血肿）是脾破裂的征象。右膈升高，肝正常轮廓消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能。左侧膈疝时可有胃泡或肠管突入胸腔。右侧膈疝诊断较难，必要时可行人工气腹来鉴别。静脉或逆行肾盂造影可诊断泌尿系损伤。
3）超声检查：可动态观察伤情，操作简便，临床应用较普遍。主要用于诊断肝、脾、胰、肾等实质脏器的损伤，能根据脏器的形态和包膜连续性，以及周围积液情况，提示损伤的有无、部位和程度。但是空腔脏器损伤因腔内气体干扰而难以判断，如果空腔脏器周围有积液，可以在超声引导下行腹腔穿刺，有助于诊断。
4）CT 检查：适用于伤情稳定且需明确诊断者。CT 能够清晰地显示实质器官损伤的部位及范围，对空腔器官损伤的诊断也有一定价值。血管对比剂增强的 CT 能鉴别有无活动性出血及其部位。
5）诊断性腹腔镜检查：可应用于一般状况良好而不能明确有无损伤或损伤部位的病人。腹腔镜可直接窥视而确诊损伤，明确受伤的部位和程度，特别是可以确认有无活动性出血，同时在腹腔镜下进行治疗，避免不必要的剖腹术。但二氧化碳气腹可引起高碳酸血症和因抬高膈肌而影响呼吸，大静脉损伤时更有发生气体栓塞的危险。现有应用无气腹腔镜检查的方法。
6）其他检查：可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤，经上述检查方法未能证实者，选择性血管造影有一定诊断价值。实质性器官破裂时，可见动脉相的对比剂外漏，实质相的血管缺如及静脉相的早期充盈。MRI 检查对血管损伤和某些特殊部位的血肿如十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值，而磁共振胆胰管成像（MRCP）适用于胆道损伤的诊断。
（2）严密观察：对于暂时不能明确有无腹部内脏损伤而生命体征尚平稳的病人，严密观察也是诊断的一个重要措施。观察的内容一般包括：①每 15～30分钟测定一次血压、脉率和呼吸；②每 30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变；③每 30～60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升；④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术、超声等。除了随时掌握伤情变化，观察期间还应做到：①不随便搬动伤者，以免加重伤情；②禁用或慎用镇痛药，以免掩盖伤情；③暂禁食水，以免有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。为了给可能需要进行的手术治疗创造条件，观察期间还应进行以下处理：①积极补充血容量，防治休克；②应用广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹内感染；③疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。
（3）剖腹探查：以上方法未能排除腹内脏器损伤或在观察期间出现以下情况时，应考虑有内脏损伤，及时手术探查。①全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快乃至休克症状，或体温及白细胞计数上升，或红细胞计数进行性下降；②腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大；③肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆；④膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音；⑤积极抗休克后病情未见好转，甚至加重；⑥消化道出血；⑦腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等；⑧直肠指诊有明显触痛。尽管剖腹探查结果可能为阴性，但一旦腹内脏器损伤被漏诊，病人有死亡的可能，因此, 只要严格掌握指征，剖腹探查值得施行。
【处理】腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他软组织的相应损伤相似，不再赘述。穿透性开放性损伤和闭合性腹内损伤多需手术。穿透性损伤如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，勿强行回纳，以免加重腹腔污染。回纳应在麻醉下进行。
对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，处理原则是做好紧急术前准备，力争尽早手术。如腹部以外另有合并损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤，如进展迅速的颅脑外伤。
对危重的病例，心肺复苏、解除气道梗阻是首要一环；其次要迅速控制大出血、消除开放性或张力性气胸，同时尽快恢复循环血容量、纠正休克等。如无上述情况，腹部创伤的救治就应当放在优先地位。腹腔内实质性脏器损伤常可发生威胁生命的大出血，故比空腔脏器损伤更为紧急，因腹膜炎一般不会在短时间内导致伤者死亡。
防治休克是腹腔损伤救治中的重要环节。休克诊断已明确者，可给予镇静药或镇痛药；已发生休克的腹腔内出血者，要积极抗休克，力争在收缩压回升至 90mmHg以上后进行手术；若休克难以纠正，提示腹内活动性大出血可能，应当机立断，在抗休克的同时迅速剖腹止血。空腔脏器破裂者，休克发生较晚，多数属低血容量性休克，应在纠正休克的前提下进行手术治疗；少数合并感染性休克导致休克不易纠正者，也可在抗休克的同时进行手术治疗；对于空腔脏器破裂者应当使用足量广谱抗生素。
麻醉选择以气管内插管麻醉较理想，既能保证麻醉和肌松效果，又能根据需要供氧，并防止手术中发生误吸。胸部有穿透伤者，无论是否有血胸或气胸，麻醉前都应先作病侧胸腔闭式引流，以免在正压呼吸时发生张力性气胸。
手术常选择腹部正中切口，其优点是进腹迅速，创伤和出血较少，便于延伸或添加切口甚至联合开胸，能满足彻底探查腹腔内所有部位的需要。腹部有开放性损伤时，不宜通过扩大伤口去探查腹腔，以免伤口感染和愈合不良。
有腹腔内出血时，开腹后应立即吸出积血，清除凝血块，迅速查明出血部位并进行相应处理。肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是常见的出血来源。决定腹腔探查顺序时可以参考两点：①根据术前诊断或判断，首先探查受伤的脏器；②凝血块集中处一般即是出血部位。若出血猛烈，危及生命，一时又无法判明来源，可用手指压迫腹主动脉穿过膈肌处，暂时控制出血，争得时间补充血容量，查明原因再作处理。
如果没有腹腔内大出血，则应对腹腔脏器进行系统、有序的探查。通常应先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌、胆囊等有无损伤；接着从胃开始，逐段探查十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及其系膜，然后探查盆腔脏器，再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺；如有必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠降部、水平部和升部。对探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂，应随时止血或夹闭破口。探查次序也可根据切开腹膜时所见决定：如有气体逸出，提示胃肠道破裂；如见到食物残渣，应先探查上消化道；见到粪便，先探查下消化道；见到胆汁则先探查肝外胆道及十二指肠等。纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是穿孔所在部位。探查结束应对伤情作全面评估，然后按轻重缓急逐一予以处理。原则上应先处理出血性损伤，后处理空腔器官破裂伤；对于空腔器官破裂伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。
关腹前应彻底清除腹腔内残留的液体和异物，恢复腹腔内脏器的正常解剖关系；用生理盐水冲洗腹腔，污染严重的部位应反复冲洗；根据需要选用乳胶管引流或双套管负压吸引；腹壁切口污染不重者，可以分层缝合，污染较重者，可在皮下放置乳胶片引流，或暂不缝合皮肤和皮下组织，留作延期处理。
