三、动脉栓塞

动脉栓塞（arterial embolism）是指动脉腔被进入血管内的栓子（血栓、空气、脂肪、癌栓及其他异物）堵塞，造成血流阻塞，引起急性缺血的临床表现。特点是起病急骤，症状明显，进展迅速，后果严重，需积极处理。

【病因和病理】栓子的主要来源如下：①心源性：引起动脉栓塞的最常见原因，如房颤、风湿性心脏病或细菌性心内膜炎时，心房/室壁或人工心脏瓣膜上的血栓脱落等。②血管源性：如动脉瘤腔内的血栓脱落，动脉粥样斑块脱落。③医源性：血管腔内治疗术中导管、导丝、栓塞材料和支架等异物。④其他源性：骨折、脂肪抽吸术等可导致脂肪栓塞，分娩可引起羊水栓塞，恶性肿瘤可有癌栓。栓子可随血流冲入脑部、内脏和肢体动脉，大都停留在动脉分叉处。严重缺血6～12小时后，组织可发生坏死，出现肌肉及神经功能障碍。

【临床表现】急性动脉栓塞的典型临床表现为“5P”征，即疼痛（pain）、苍白（pallor）、无脉（pulselessness）、感觉异常（paresthesia）和运动障碍（paralysis）。

1.疼痛 通常是最早出现的症状，由栓塞部位动脉痉挛和近端动脉内压突然升高所致。起于栓塞平面，延至远端，并演变为持续性疼痛。轻微的体位改变或被动活动均可致剧烈疼痛，故病肢常处于轻度屈曲的强迫体位。

2.皮肤色泽和温度改变 由于动脉供血障碍，皮下静脉丛血液排空，因而皮肤苍白。栓塞远端肢体皮肤温度降低甚至厥冷。根据变温平面，可推测动脉栓塞部位，变温带常比栓塞平

面低一掌宽（图 34-1）。

3.动脉搏动减弱或消失 急性栓塞后，栓塞平面远端的动脉搏动明显减弱，甚至消失。通过触诊病肢各节段的动脉搏动，可大致判断动脉栓塞的部位。

4.感觉和运动障碍 由于周围神经缺血，栓塞平面远端肢体皮肤感觉异常、麻木甚至丧失。后期可有肌肉组织坏死，出现深感觉丧失、运动功能障碍以及不同程度的足或腕下垂。

图 34-1 不同位置动脉栓塞后皮肤温度的改变

阴影代表皮肤温度降低区，都较实际栓塞部位低。

5.动脉栓塞的全身影响 栓塞动脉的管腔愈大，全身反应也愈重。栓塞发生后，受累肢体可发生组织缺血坏死，引起严重的代谢障碍，表现为高钾血症、肌红蛋白尿和代谢性酸中

毒，最终导致肾衰竭。

【检查和诊断】凡有心脏病史伴有房颤或上述发病原因者，突然出现“5P”征象，即可作出临床诊断。下列检查可为确定诊断提供客观依据：①动脉搏动触诊：能大致判断栓塞平面；②多普勒超声：探测肢体主干动脉搏动突然消失的部位，可对栓塞平面作出诊断；③动脉造影和 CTA：能了解栓塞部位，远端动脉是否通畅，侧支循环状况，有无继发血栓形成等情况（图34-2）。

在明确诊断的同时，还应针对栓塞的来源作相应的检查，如心电图、超声心动图、血生化和酶学检查等，以便于制订全身治疗方案。

【治疗】由于病程进展快，后果严重，诊断明确后，必须采取积极的有效治疗措施。

1.非手术治疗 由于病人常合并严重的心血管疾病，因此，即使预行急诊取栓术，也应重视围手术期管理，以改善全身情况，降低手术风险。非手术治疗适用于：①全身情况不能耐受手术者；②远端小动脉栓塞，如胫腓干动脉远端或肱动脉远端的动脉栓塞；③栓塞时间较长，或有良好的侧支循环建立，可以维持肢体存活者；④肢体已出现明显的坏死征象，手术已不能挽救肢体。常用药物有：抗凝、祛聚、扩血管及溶栓药物。采用低分子肝素抗凝是动脉栓塞的基础治疗，有助于防止继发血栓蔓延，后续可桥接香豆素类衍生物或直接口服抗凝药。尿激酶等纤溶药物，可经外周静脉全身给药或经动脉内导管在病变局部溶栓。治疗期间必须严密观察病人的凝血功能，及时调整用药剂量或中止治疗，防止发生重要脏器出血性并发症。

2.手术治疗 凡诊断明确，尤其是大、中动脉栓塞，如果病人全身情况允许，应尽早手术治疗，主要包括动脉切开取栓术、动脉旁路转流术、血管腔内治疗等。其中，动脉切开取栓术是治疗急性动脉栓塞的主要手段，包括切开动脉直接取栓和 Fogarty 球囊导管取栓术，后者更常用，不仅简化操作，缩短手术时间，而且创伤小。血管腔内治疗（如经皮机械血栓切除术等）为全身情况差、不能耐受手术者提供了治疗机会。术后应密切观察肢体的血供情况，继续治疗相关的内科疾病。术后如病肢出现肿胀、肌组织僵硬、疼痛，并致已恢复血供的远端肢体再缺血时，应及时作肌筋膜间隔切开术；肌组织已有广泛坏死者，需行截肢术。