三、二尖瓣关闭不全

二尖瓣关闭不全（mitral regurgitation；mitral insufficiency）可由风湿性病变、退行性变、细菌性心内膜炎、缺血性心脏病等病因导致。风湿性二尖瓣关闭不全多数合并狭窄，主要病理改变是瓣叶和腱索增厚、挛缩、瓣膜面积缩小、瓣叶活动度受限制以及二尖瓣瓣环扩大等。随着老年病人增多，瓣膜退行性变病例增多，主要病理改变是部分腱索断裂、瓣叶脱垂。细菌性心内膜炎可造成瓣叶赘生物形成或穿孔。缺血性心脏病导致的乳头肌功能不全也可造成二尖瓣关闭不全。不伴有瓣器（瓣叶、腱索、乳头肌）明显病变的二尖瓣关闭不全病人，临床上称之为功能性二尖瓣关闭不全。

【病理生理】左心室收缩时，一部分血液反流入左心房，使排入体循环的血流量减少。由于左心房血量增多，压力升高，逐渐产生左心房代偿性扩大，二尖瓣瓣环也相应扩大，使二尖瓣关闭不全加重，左心室前负荷增加。左心室长时期负荷加重可导致心室重塑，最终可引起左心衰竭。同时，长期的肺静脉淤血可导致肺循环压力升高，最终可引起右心衰竭。

【临床表现】病变轻、心脏功能代偿良好者可无明显症状。病变较重或病史较长者可出现乏力、心悸、劳累后气促等症状。急性肺水肿和咯血的发生率远较二尖瓣狭窄低。临床上出现症状后，病情可在较短时间内迅速恶化。

体格检查：主要体征是心尖搏动增强并向左向下移位。心尖区可听到全收缩期杂音，常向左侧腋中线传导。肺动脉瓣区第二心音亢进，第一心音减弱或消失。晚期病例可呈现右心衰竭以及肝大、腹水等体征。

【辅助检查】

1.心电图  较轻的病例心电图可以正常。较重者则常显示电轴左偏、二尖瓣型 P 波、左心室肥大和劳损。

2.X线检查  左心房及左心室明显扩大。吞钡 X 线检查见食管受压向后移位。

3.超声  心脏超声是最有效的评估病变程度的方法。M 型检查显示二尖瓣大瓣曲线呈双峰或单峰形，上升及下降速率均增快。左心室和左心房前后径明显增大。左心房后壁出现明显凹陷波。

合并狭窄的病例则仍可显示城墙垛样长方波。二维或切面超声心动图可直接显示心脏收缩时二尖瓣瓣口未能完全闭合。多普勒超声检测示舒张期血液湍流，可估计关闭不全的程度。

合并冠心病危险因素或年龄在 50 岁以上者应行冠状动脉造影排除冠心病。

【治疗】二尖瓣关闭不全的病人在症状明显、心功能受影响、心脏扩大时应及时在体外循环下进行直视手术。手术方法可分为两种：

1.二尖瓣修复成形术 利用病人自身的组织和部分人工代用品修复二尖瓣，使其恢复功能，包括瓣环的重建和缩小，乳头肌和腱索的缩短或延长，人工瓣环和人工腱索的植入，瓣叶的修复等。因病变类型和外科修复技术的个体差异较大，通常术终应检验修复效果，或在心脏复跳后通过经食管心脏超声心动图评估修复效果，如仍有明显关闭不全，则应重新进行修复或行二尖瓣人工瓣膜置换术。

近些年，经外周血管途径的介入二尖瓣成形技术开始进入临床，主要用于存在外科手术禁忌或高风险的功能性二尖瓣关闭不全病人，初步的临床结果证明其疗效优于药物治疗，但与外科成形技术相比，其疗效仍有争议，需要更多的临床研究数据来证明。

2.二尖瓣置换术 二尖瓣严重损坏，不适于行瓣膜修复的病例需行二尖瓣置换术。切除二尖瓣瓣叶和腱索，将人工瓣膜缝合固定于瓣环上（图 32-10）。

图 32-10 人工瓣膜置换术

（1）沿瓣环保留少量瓣叶组织，切除病变的二尖瓣  （2）人工机械瓣膜缝合，固定于瓣环上

临床上使用的人工瓣膜有机械瓣膜、生物瓣膜两大类（图 32-11、图 32-12），二者各有其优缺点，应根据情况选用。正确的术后处理十分重要，如心功能的维护、机械瓣膜置换术后的抗凝治疗、病人的远期随访和治疗等。

图 32-11 机械瓣膜

图 32-12 生物瓣膜