二、心肌保护

体外循环心内直视手术，为保证手术野无血，必须阻断冠脉血液循环，这将造成心脏缺血缺氧及再灌注损伤。为了减轻心肌缺血再灌注损伤，所采用的防治措施称为心肌保护（myocardial protection）。缺血缺氧时心肌仅靠无氧酵解提供少量能量，氧化产能发生障碍，导致心肌细胞质膜功能障碍，细胞内电解质动态失调，大量钙离子细胞内流，致使心肌发生持续性收缩，严重时大量细胞内酶释放，心肌细胞死亡。缺血后恢复氧合血灌注，心肌损害进一步加重，主要表现为氧利用障碍、高能磷酸盐缺乏、心肌水肿和顺应性降低，称为缺血再灌注损伤（ischemia reperfusion injury）。其机制主要包括：能量耗竭、钙离子超负荷和氧自由基损伤等。因此，心肌保护措施应为加强心肌高能磷酸盐贮存与供应，减少高能磷酸盐及其前体的消耗和流失，防止细胞内钙离子超负荷，消除氧自由基毒性作用。心肌保护的关键环节是防治高能磷酸盐耗竭。

（一） 心脏停搏液组成  心脏停搏液是心肌保护的重要措施，按照所含离子成分及浓度不同，心脏停搏液可分为“细胞外液型”和“细胞内液型”两类。细胞外液型心脏停搏液主要包括：①以St. Thomas 医院为代表的晶体停搏液；②改良 St. Thomas 含血停搏液：将体外循环管路中的氧合血与高钾晶体停搏液混合，血∶晶体 =4∶1，维持钾浓度 20～24mmol/L。细胞内液型心脏停搏液主要为HTK 液（histidine-tryptophan-ketoglutarate solution），全称组氨酸-色氨酸-酮戊二酸盐液，是一种低钠、稍高钾离子浓度及组氨酸为缓冲剂的心脏停搏液。它在较大的温度范围内（5～35℃）缓冲细胞内酸中毒，单次灌注心肌保护安全时间可达 2 小时。冷晶体停搏液诱导心脏停搏，联合 HTK 液序贯灌注，能满足冷缺血 6～8 小时的供心保护。

心脏停搏液组成的基本原则：①高钾诱导使心脏迅速停搏于舒张期，避免电机械活动，减少能量消耗；②降低心脏温度，减缓心肌代谢率，保存能量储备。常用 4℃心脏停搏液灌注，成人予冰屑、儿童予冰水心包腔局部降温；③提供能量底物，维持心脏缺血及再灌注所需的能量物质；④其他：偏碱性（pH 7.6～8.0）、高渗［320～380mOsm/（kg·H₂O）］和细胞膜稳定剂（利多卡因或普鲁卡因），以提供心肌适宜的代谢环境、保证完整的细胞结构和细胞膜质子泵功能。

（二）心脏停搏液的灌注方法  主要有以下两种灌注方法。①顺行灌注：经升主动脉或冠脉开口灌注，此法临床使用最为广泛；②逆行灌注：将灌注管置入冠状静脉窦灌注，适用于顺行灌注困难和冠状动脉严重狭窄或闭塞的病人。顺行灌注与逆行灌注依据临床情况，可合并应用。