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肺癌（lung cancer）又称原发性支气管肺癌，指的是源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮的恶性肿瘤。近年来，全世界肺癌的发病率明显增高，在工业发达国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性肿瘤发病率的首位。20世纪末，肺癌已成为恶性肿瘤死因中的首位。肺癌的发病年龄大多在 40岁以上，男性居多，但女性肺癌的发病率近年明显增高。
【病因】肺癌的病因至今尚未完全明确，肺癌危险因素包括吸烟、大气污染、烹饪油烟、职业接触（包括砷、镉、铬、镍、石棉、煤炼焦过程、氡、电离辐射等）、慢性肺病史、遗传易感性、基因变异等。长期大量吸烟是肺癌的最重要风险因素，吸烟量越大、开始年龄越早、吸烟年限越长则患肺癌的危险性越高。
【病理】肺癌起源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮。肺癌的分布，右肺多于左肺，上叶多于下叶。传统上把起源于肺段支气管开口以近，位置靠近肺门的肺癌称为中心型肺癌；起源于肺段支气管开口以远，位于肺周围部分的肺癌称为周围型肺癌。
肺癌通常分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类。由于小细胞肺癌在生物学行为、治疗、预后等方面与其他类型差别巨大，因此将小细胞肺癌以外的肺癌统称为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）。目前肺癌病理学分类采用的是 2021 年 WHO 修订的病理分型标准，其中较为常见的肺癌病理类型有以下几种。
1.鳞状细胞癌（简称鳞癌） 与吸烟关系密切，男性占多数。大多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌。鳞癌的分化程度不一，生长速度较缓慢，病程较长，肿块较大时可以发生中心坏死，形成厚壁空洞。通常先经淋巴转移，血行转移发生相对较晚。
2.腺癌 近年来发病率上升明显，已超越鳞癌成为最常见的肺癌。发病年龄普遍低于鳞癌和小细胞肺癌，多为周围型，一般生长较慢，但有时在肿瘤较小时即发生血行转移和淋巴转移。
3.小细胞癌 与吸烟关系密切，老年男性、中心型多见。小细胞癌为神经内分泌起源，恶性程度高，生长快，很早即可出现淋巴和血行转移。其对放射和化学治疗虽较敏感，但可迅速抵抗或耐药，预后差。部分肺癌可同时存在不同类型的癌肿组织，如腺癌和鳞癌混合，非小细胞癌与小细胞癌并存等。
【扩散及转移】
1.直接扩散 癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长，造成支气管腔部分或全部阻塞；癌肿可穿越肺叶间裂侵入相邻的肺叶；肺癌可突破脏层胸膜，造成胸膜腔种植转移；癌肿可直接侵犯胸壁、纵隔内其他组织和器官。
2.淋巴转移 淋巴转移是常见的扩散途径，小细胞癌和鳞癌较多见。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道，先侵入肿瘤所在肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后到达肺门和纵隔淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。纵隔和锁骨上以及颈部淋巴结转移一般发生在原发灶同侧，但也可以在对侧，即交叉转移。肺癌也可以在肺内、肺门淋巴结无转移情况下发生纵隔淋巴结转移，称为跳跃转移。
3.血行转移 小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌常见。肺癌最常见的远处转移部位是骨、脑、肝、肾上腺。
【临床表现】肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫侵犯邻近器官以及有无转移等情况密切相关。
1.早期肺癌特别是周围型肺癌往往无任何症状，大多在行 X 线胸片或胸部 CT 检查时发现。随着肿瘤的进展，出现不同的症状。临床常见症状包括咳嗽、血痰、胸痛、发热、气促。其中最常见的症状为咳嗽，肿瘤如果发生在较大的支气管内，常出现刺激性咳嗽。当肿瘤继续长大阻塞支气管时，则继发肺不张和肺部感染，痰量增多，伴有脓性痰液。血痰常见于中心型肺癌，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血；大量咯血则很少见。
肺癌的症状没有特异性，凡超过两周经治不愈的呼吸道症状，尤其是血痰、干咳，或原有的呼吸道症状发生改变，要警惕肺癌的可能性。
2.局部晚期肺癌压迫或侵犯邻近器官时可产生下列症状和体征 ①压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹；②压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，出现声音嘶哑；③压迫上腔静脉，引起上腔静脉阻塞综合征，表现为面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿；④胸膜腔种植，可引起胸腔积液，常为血性积液，导致气促；癌肿侵犯胸膜及胸壁，还可引起持续性剧烈胸痛；⑤癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难；⑥肺上沟瘤（Pancoast tumor）：亦称 Pancoast 瘤，侵入纵隔和压迫位于胸廓入口的器官或组织，如第 1 肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，也可引起同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征（Horner 综合征）。
3.远处转移的临床表现 因侵入的器官不同产生不同症状：脑转移可引起头痛、恶心或其他的神经系统症状和体征；骨转移可引起骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙升高；肝转移可导致肝大以及碱性磷酸酶、天冬氨酸转氨酶（谷草转氨酶，AST）、乳酸脱氢酶或胆红素升高等；皮下转移时可在皮下触及结节。
4.副瘤综合征 少数肺癌病例，由于肿瘤产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状，如骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、库欣综合征、Lambert-Eaton 综合征、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。这些症状在切除肺癌后有可能会消失。
【诊断】早期诊断具有重要意义，肺癌只有在病变早期得到诊断、治疗，才能获得较好的疗效。
1.影像学检查方法
（1）胸部 X 线检查：是临床常用的检查手段，可发现较典型的肺内病灶。肺癌早期 X 线胸片可无异常征象。当癌肿阻塞支气管时，受累的肺段或肺叶出现肺炎征象。支气管管腔被癌肿完全阻塞，可产生相应的肺叶或一侧全肺不张。癌肿转移到肺门及纵隔淋巴结时可出现肺门阴影或纵隔阴影增宽，不张的上叶肺与肺门肿块联合可形成“反 S 征”影像。纵隔转移淋巴结压迫膈神经时，可见膈肌抬高，透视可见膈肌反常运动。气管隆突下肿大的转移淋巴结可使气管分叉角度增大。晚期病例还可看到胸腔积液或肋骨破坏。
（2）胸部 CT：CT 可发现一般 X 线检查隐藏区的病变（如肺尖、脊柱旁、心脏后、纵隔等处）。因其薄层扫描，分辨率高，可以显示直径更小、密度更低的病变。CT 不但可以显示病灶的局部影像特征，还可以评估肿瘤范围、肿瘤与邻近器官关系、淋巴结转移状况，为制订肺癌的治疗方案提供重要依据。低剂量胸部 CT 是目前肺癌筛查最有效的手段，可以发现肺内的早期病变。通过早发现、早诊断、早治疗，从而降低肺癌病人的病死率。
肺癌常见的 CT 征象有分叶征、毛刺征、空泡征、空气支气管征、肿瘤滋养动脉、血管切迹和集束征、胸膜凹陷或牵拉征、偏心空洞等。部分早期肺腺癌在 CT 上可表现为磨玻璃样病灶（ground glass opacity，GGO）。中心型肺癌在 CT 上表现为肺门肿块，还可表现为支气管内占位、管腔狭窄或阻塞、管壁增厚，同时伴有肺门增大及阻塞性肺炎或肺不张等改变。
（3）PET：PET 利用正常细胞和肿瘤细胞对放射性核素标记的脱氧葡萄糖的摄取不同而显像，可用于肺结节的鉴别诊断、肺癌分期、转移灶检测、疗效评价、肿瘤复发转移监测等。近年来发展的PET-CT，结合了 PET 与 CT 的优点，弥补了 PET 对病灶精确定位的困难，提高了诊断的效能及准确性。
（4）MRI：并非肺癌诊断的常用检查手段，但对肺上沟瘤（Pancoast 瘤），MRI 可提供更准确的胸壁侵犯及锁骨下血管和臂丛神经受累情况信息，此外对因碘过敏不能行增强 CT 扫描的病例可考虑行 MRI 检查。
（5）超声：对于肺癌分期具有重要意义，除腹部超声（主要是肝和肾上腺）外，对胸腔积液定位、明确锁骨上淋巴结有无转移等也是重要的辅助检查手段。
（6）骨扫描：采用 99mTc 标记的双膦酸盐进行骨代谢显像，是肺癌骨转移筛查的重要手段。
2.有助于明确病理的检查方法
（1）痰细胞学检查：肺癌脱落的癌细胞可随痰液咳出，痰细胞学检查找到癌细胞，可以明确诊断。
中央型肺癌，特别是伴有血痰的病例，痰中找到癌细胞的机会较大。临床可疑肺癌者，应连续送检痰液 3 次或 3 次以上做细胞学检查。
（2）支气管镜检查：临床怀疑的肺癌病例应常规进行支气管镜检查，其主要目的是：①观察气管和支气管中的病变，并取得病理证据；②病灶准确定位，对制订手术切除范围、方式有重要意义；③发现可能同时存在的气管内多源发癌。近年新出现的自发荧光电子支气管镜技术能进一步提高对肉眼未能观察到的原位癌或隐性肺癌的诊断率。
（3）支气管内超声引导针吸活检术（endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）：通过气管镜，在超声引导下，对纵隔或肺门淋巴结进行细针穿刺针吸活检，用于肺癌病理标本的获取和淋巴结分期。与纵隔镜检查相比，它具有更加微创的优势。
（4）纵隔镜检查：全麻下经颈部或胸骨旁局部切口，在纵隔镜直视下对气管周围、隆突下区域淋巴结做组织活检，明确有无淋巴结转移。与 EBUS 相比，纵隔镜取材量大，诊断准确率高。
（5）经胸壁针吸活检术（transthoracic needle aspiration，TTNA）：对于肺部病变，尤其是靠近周边的肿块，常规的痰细胞学或支气管镜等检查难以确诊，可考虑行 TTNA。这项检查在 CT 或 B 超引导下进行经胸壁穿刺针吸活检，有引起气胸和出血的风险，随着穿刺针外面保护鞘管的使用，引起针道种植转移的风险极低，可用于术前获取病理诊断及无手术指征的病人的病理取材，以协助指导放、化疗方案的制订。
（6）胸腔积液检查：对于怀疑肺癌转移所致胸腔积液，可抽取胸腔积液作涂片检查，寻找癌细胞。
（7）转移病灶活检：对怀疑为肿瘤转移的体表淋巴结（如锁骨上淋巴结）或皮下结节，可切取病灶组织作病理切片检查，或穿刺活检，以明确诊断。
（8）胸腔镜检查：在其他检查未能取得病理诊断且临床高度怀疑肺癌时可考虑电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）全面探查胸腔内情况，针对胸膜病变、肺的弥漫性病变、肺外周小结节、肺门纵隔淋巴结等进行活检，明确病理诊断及分期，并可同时完成治疗性切除手术。
【鉴别诊断】肺癌按肿瘤发生部位、病理类型和不同分期，在临床上可以有多种表现，常需要和下列疾病鉴别。
1.肺结核
（1）肺结核球：易与周围型肺癌混淆。肺结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢。病变常位于上叶尖后段或下叶背段。影像上结核病灶密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常另有散在性结核病灶。
（2）粟粒性肺结核：易与某些肺腺癌混淆。粟粒性肺结核常见于青年，全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，使病灶逐渐吸收。
（3）肺门淋巴结结核：在 X 线平片和 CT 上表现为肺门块影，可误诊为中心型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青少年，常有结核感染症状，很少有咯血。
肺癌可以与肺结核合并存在。二者的临床症状和影像表现相似，易被误诊，以致延误肺癌的早期诊断与治疗。对于中年以上肺结核病人，在原有肺结核病灶附近或其他肺内出现密度较高的块状阴影、肺叶不张、一侧肺门阴影增宽，以及在抗结核药物治疗过程中肺部病灶未见好转反而逐渐增大等情况，应引起高度怀疑，考虑肺癌的可能，需进一步作检查以鉴别。
2.肺部感染
（1）支气管肺炎：肺癌产生的阻塞性肺炎，易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎发病较急，感染症状比较明显。影像上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶。经抗菌药物治疗后，症状迅速消失，肺病变吸收也较快。
（2）肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成时，影像表现易与肺脓肿混淆。肺脓肿在急性期有明显感染症状，痰量多，呈脓性，CT 上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性改变。支气管造影空洞多可充盈，并常伴有支气管扩张。癌性空洞常表现为偏心，厚壁，内壁不规则。
3.肺其他肿瘤
（1）肺良性肿瘤：如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别。一般肺良性肿瘤病程较长，生长缓慢，临床上大多没有症状。影像上呈现近圆形的块影，密度均匀，可以有钙化点，轮廓整齐，多无分叶状。
（2）支气管腺瘤：是一种低度恶性的肿瘤。发病年龄比肺癌早，女性发病率较高。临床表现可以与肺癌相似，常反复咯血。影像学表现有时也与肺癌相似。经支气管镜检查，诊断未能明确者宜尽早行胸腔镜探查术。
（3）炎性假瘤：慢性非特异性炎症疾病引起的类瘤样病变，青壮年居多，病人多无症状，影像学表现为边界较清楚的结节状影，阴影近侧可伴有指向肺门的粗大肺纹理，为炎症吸收不全所致。
【分期】肺癌的分期对临床治疗方案的选择具有重要指导意义。国际抗癌联盟按照肿瘤（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）情况对肺癌进行 TNM 分期。目前临床采用的是第 8 版国际肺癌 TNM分期（表 29-1）。该分期适用于非小细胞肺癌和小细胞肺癌，小细胞肺癌在临床中还会用到“局限期”和“广泛期”两分法。不同分期的预后差别较大，非小细胞肺癌ⅠA 期 5 年生存率为 80%～90%，而Ⅳ期肺癌的 5 年生存率则不到 10%。
【治疗】肺癌的治疗方法主要有外科手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、靶向治疗、免疫治疗等。小细胞肺癌和非小细胞肺癌的治疗原则有很大的不同。小细胞肺癌远处转移早，除早期（T1～2N0M0）的病人适于手术治疗外，其他应以非手术治疗为主。而非小细胞肺癌则依据确诊时的TNM 分期治疗（表 29-2）。
1.手术治疗 早期肺癌外科手术治疗通常能达到治愈效果。手术治疗的适应证是Ⅰ、Ⅱ期和部分经过选择的ⅢA～ⅢB 期（如 T3N1～2M0）的非小细胞肺癌。已明确有纵隔淋巴结转移（N2）的病人，手术可考虑在（新辅助）化疗/放化疗后进行。ⅢB、Ⅳ期肺癌，除个别情况（N2）外，手术不应列为主要的治疗手段。除考虑肿瘤因素外，病人心、肺等重要器官需有足够的功能储备以耐受手术。
肺癌的手术方式首选解剖性肺叶切除和淋巴结清扫。但由于肿瘤或病人耐受性因素，又有扩大切除和局部切除。扩大切除指需切除范围不仅局限于一个肺叶的术式，如双肺叶切除、支气管袖状肺叶切除术、肺动脉袖状肺叶切除术、一侧肺切除（全肺切除）、心包内处理肺血管和/或合并部分左心房切除的全肺切除等。扩大切除的风险远高于标准肺叶切除，因此手术适应证的筛选宜谨慎。局部切除术指切除范围小于一个肺叶的术式，包括肺段切除术和楔形切除术。其优点是手术风险低，但与标准的肺叶切除相比局部复发率增加，主要用于非常早期的肺癌和耐受不良的老年病人。
目前常用的手术方法包括传统的开胸直视手术（经后外侧切口、胸部小切口等切口入胸）和胸腔镜手术（VATS）。VATS 仅用 1～3个1～3cm 长切口替代传统开胸直视手术的 20～30cm 切口，创伤小、恢复快且效果好，已成为目前肺癌外科治疗的主要手术方式。
2.放射治疗 是肺癌局部治疗手段之一。对有纵隔淋巴结转移的肺癌，全剂量放射治疗联合化疗是主要的治疗模式；对有远处转移的肺癌，放射治疗一般用于对症治疗，是姑息治疗方法。对一些早期肺癌病人，因高龄或心、肺等重要器官不能耐受手术者，放射治疗也可作为一种局部治疗手段。手术后放射治疗用于处理术后的切缘残留或局部晚期的病例。在各种类型的肺癌中，小细胞癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之。
3.化学治疗 肺癌的化学治疗分为新辅助化疗（术前化疗）、辅助化疗（术后化疗）和系统性化疗。肺癌的标准化疗方案是包含铂类药（顺铂或卡铂）的两药联合方案，具体方案的选择取决于病理类型和病人身体情况，辅助化疗一般为 4 个周期。
4.靶向治疗 目前在肺癌靶向治疗领域广泛应用的靶点主要有表皮生长因子受体（EGFR）和间变性淋巴瘤激酶（ALK）等。东亚肺腺癌病人中，特别是非吸烟女性病人，EGFR 基因突变比例超过50%，是最重要的治疗靶点。
5.免疫治疗 目前临床应用的免疫治疗药物主要是针对抑制 T细胞的程序性死亡蛋白-1（PD-1）及其配体（PD-L1）通路的单克隆抗体药物，可以纠正被肺癌细胞表达的 PD-L1 分子抑制的免疫反应，从而特异性杀伤肿瘤，可使部分晚期病人获得长期生存。
其他治疗还有中医中药治疗等。目前所有治疗肺癌的方法的效果均不能令人满意，具体的治疗方案应根据肺癌病理类型、TNM 分期、病人的心肺功能和全身情况以及其他有关因素等，进行多学科综合分析后再作决定。
